Nagłe zatrzymanie krążenia w warunkach szczególnych

Jak modyfikować metody resuscytacji w szczególnych okolicznościach uwarunkowanych: hipotermią, podtopieniem, zatruciem, porażeniem prądem, reakcją anafilaktyczną i urazem.

 

Po zapoznaniu się z rozdziałem czytelnik powinien zrozumieć: Jak modyfikować metody resuscytacji w szczególnych okolicznościach uwarunkowanych:
Hipotermią, podtopieniem, zatruciem, ciążą, porażeniem prądem, reakcją anafilaktyczną, ostrym napadem ciężkiej astmy, urazem.

Wstęp
W poniższym rozdziale omówiono sytuacje, w których zespół resuscytacyjny powinien modyfikować swe działania stosownie do szczególnych okoliczności, w jakich działa. W wielu sytuacjach ujawnienie wczesnych objawów i równie wczesne podjęcie działań korekcyjnych może zapobiec zatrzymaniu krążenia. Opisane poniżej sytuacje dotyczą dużego odsetka nagłych zatrzymań krążenia w młodszej grupie wiekowej, w której na ogół nie ma współistniejących chorób układu krążenia i oddychania. Wczesna i sku­teczna resuscytacja może wówczas przynieść dobre efekty, zwłaszcza, jeśli uda się nie dopuścić do zatrzymania krążenia.

Hipotermia

Definicja
O hipotermii mówi się, gdy temperatura głęboka ciała spadnie poniżej 35°C. Hipotermię można podzielić na łagodną (35° do 32°C), umiarkowaną (32° do 30°C) lub głęboką (poniżej 30°C). Może do niej dojść u pacjentów z prawidłową termoregulacją, gdy są oni poddani działaniu zimna, zwłaszcza w połączeniu z dużą wilgotnością lub wiatrem, bądź też wskutek zanurzenia w zimnej wodzie. W warunkach upośledzonej termoregulacji, np. u osób w podeszłym wieku i bardzo małych dzieci, hipotermią może wystąpić już przy niewielkim działaniu zimna. Ryzyko hipotermii jest większe po spożyciu niektórych leków lub alkoholu, w chorobie, po urazie lub z powodu zaniedbania. Hipotermią zdarza się we wszystkich porach roku i — jak się wydaje — częstość takich przypadków nie zależy tylko od temperatury otoczenia.
Hipotermię można podejrzewać na podstawie wywiadu lub już po krótkim badaniu nieprzytomnego pacjenta, natomiast do pomiaru głębokiej temperatury ciała dla potwierdzenia rozpoznania trzeba dysponować specjalnym termometrem o niskiej skali (pomiaru dokonuje się w przełyku, w odbytnicy lub na błonie bębenkowej).

Decyzja o podejmowaniu resucytacji
Często rozróżnienie głębokiej hipotermii i śmierci nie jest łatwe. Trzeba się wystrzegać stwierdzenia zgonu u osoby w hipotermii, gdyż już samo obniżenie ciepłoty ciała może spowodować, że tętno będzie bardzo wolne, słabo wyczuwalne i nieregularne, zaś ciśnienie tętnicze będzie nieoznaczalne. Hipotermią może wywierać działanie ochronne na mózg i narządy ważne dla życia, a towarzyszące jej zaburzenia rytmu są potencjalnie odwracalne zarówno przed, jak i po ogrzaniu ciała. Mózg może wytrzymać do 10 razy dłuższy okres zatrzymania krążenia, gdy ciepłota ciała wynosi 18°C w porównaniu z ciepłotą 37°C. Rozszerzenie źrenic może być wynikiem rozmaitych stanów i nie wolno objawu tego traktować jako oznaki śmierci.
Przy pierwszym kontakcie z przypadkiem NZK u osoby w hipotermii przebywającej w zimnym środowisku, nie zawsze łatwe jest rozróżnienie czy hipotermią ma charakter pierwotny czy wtórny. Do zatrzymania krążenia mogłoby dojść wskutek pierwotnej hipotermii lub też hipotermią jest zjawiskiem wtórnym po zatrzymaniu krążenia u osoby o ciepłocie prawidłowej (np. zatrzymanie krążenia w następstwie niedokrwienia mięśnia sercowego u osoby narażonej na działanie zimna).
Nie należy rozpoznawać śmierci do chwili, gdy pacjenta się ogrzeje lub, gdy próby podwyższenia głębokiej temperatury ciała się nie powiodą; może to oznaczać, że resuscytacja powinna trwać długo. W warunkach przedszpitalnych resuscytację wolno przerwać tylko wówczas, gdy u pacjenta istnieją obrażenia w sposób oczywisty śmiertelne lub, gdy ciało jest całkowicie zamarznięte, co uniemożliwia próby resuscytacji. Decyzja o przerwaniu prób resuscytacji u osoby w stanie hipotermii opiera się na ocenie klinicznej.

Przebieg resuscytacji
Do pacjenta w stanie hipotermii stosują się wszystkie zasady wykonywania BLS i ALS.
- Oczyścić, udrożnić i utrzymać drożność dróg oddechowych, jeśli nie występują samoistne próby oddychania — podjąć wentylację płuc pacjenta wysokimi stężeniami tlenu. Ewentualnie ostrożnie dokonać intubacji tchawicy, gdy wynika to ze wskazań zawartych w algorytmie ALS. Tlen powinien być w miarę możliwości ogrzany (40°-46°C) i nawilżony.
- Kontrolować tętno na dużej tętnicy, a gdy są możliwości — ocenić krzywą EKG w ciągu 1 minuty i sprawdzić, czy są oznaki życia, zanim podejmie się decyzję, że nie występuje rzut serca. Jeśli w oddziale doraźnej pomocy możliwe jest wykonanie badania dopplerowskiego, można się nim posłużyć do stwierdzenia czy istnieje obwodowy przepływ krwi.
- W trakcie prowadzenia resuscytacji potwierdzić hipotermię korzystając z termometru o niskiej skali.
Wydaje się, że najlepszą metodą monitorowania głębokiej temperatury ciała w sposób stały jest wprowadzenie do przełyku czujnika termometru, zwłaszcza w okresie ogrzewania zaintubowanego pacjenta.
Częstość wentylacji i uciskania klatki piersiowej jest taka, jak u pacjenta w normotermii. Hipotermia może być powodem sztywności ściany klatki piersiowej, co utrudnia wentylację i uciskanie. Celem jest wentylacja płuc objętością wystarczającą do widocznego unoszenia się klatki piersiowej, oraz uciskanie klatki piersiowej (mostka) na głębokość 4-5 cm. U pacjenta w hipotermii szczególnie ważne jest wykonanie kaniulacji jednej z żył centralnych lub dużej żyły obwo­dowej. Serce w stanie hipotermii może źle reagować na leki, na stymulację z rozrusznika i na próby defibrylacji. Metabolizm środków farmakologicznych jest zwolniony może, więc dochodzić do ich kumulacji w krążeniu obwodowym — aż do poziomu toksycznego, szczególnie gdy podaje się je wielokrotnie u osoby w głębokiej hipotermii. Zmniejszona jest też skuteczność leków w miejscu ich działania. Z tego względu często nie podaje się adrenaliny i innych środków aż do chwili, gdy pod wpływem ogrzewania temperatura głęboka ciała wzrośnie do ponad 30°C. Podając leki po osiągnięciu tej temperatury zwykłe odstępy pomiędzy dawkami należy podwoić i stosować najniższe zalecane dawkowanie. W miarę powrotu ciepłoty ciała pacjenta do normy, przechodzi się na standardowe schematy stosowania leków.

Zaburzenia rytmu
W miarę spadku głębokiej temperatury ciała bradykardia zatokowa zamienia się w migotanie przedsionków, po którym dochodzi do migotania komór (VF), aż wreszcie następuje asystolia. Trzeba się kierować standardowymi schematami postępowania. Migotanie komór może nie reagować na defibrylację, gdy temperatura głęboka wynosi mniej niż 30°C. Jeśli pierwsze trzy wyładowania nie odnoszą skutku, z kolejnymi trzeba zaczekać do chwili wzrostu ciepłoty głębokiej ponad 30°C. Trzeba natomiast kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową, a próby defibrylacji ponowić po ogrzaniu pacjenta.
Zaburzenia rytmu poza migotaniem komór mają tendencję do samoistnego ustępowania w miarę wzrostu ciepłoty głębokiej ciała i zwykle nie wymagają natychmiastowego leczenia. Bradykardia w ciężkiej hipotermii jest zjawiskiem fizjologicznym, nie ma więc wskazań do elektrostymulacji serca, chyba że bradykardia utrzymuje się mimo ogrzania.
Wszystkie zabiegi u pacjentów w hipotermii wymagają szczególnej ostrożności. Brutalne obchodzenie się z pacjentem, zbyt energiczne uciskanie klatki piersiowej czy nawet takie zabiegi jak intubacja tchawicy, mogą wyzwolić migotanie komór. Ryzyko takie nie powinno jednak opóźniać podejmowania resuscytacji ani ostrożnie wykonanej intubacji.

Ogrzewanie
Ogólne zasady ratowania wszystkich ofiar hipotermii polegają na usunięciu ze środowiska zimna, zapobieganiu dalszej utracie ciepła i szybkim przekazaniu do szpitala. Gdy tylko istnieją po temu warunki, należy z pacjenta zdjąć zimne lub wilgotne ubranie pod warunkiem jednak, że na zewnątrz jest ciepło (25°C) i nie ma wiatru. Ofiarę należy osuszyć i przykryć kocami.
Ogrzewanie może się odbywać w sposób bierny albo czynny zewnętrzny lub czynny wewnętrzny (ogrzewanie głębokie). Szybkość ogrzewania pacjenta winna odpowiadać szybkości następowania hipotermii. W rzeczywistości jest to często trudne do oceny. Bierne ogrzewanie polega na otulaniu kocami i umieszczeniu w ogrzanym pomieszczeniu, jednak taki sposób jest przydatny tylko u osób przytomnych w łagodnej hipotermii. W ciężkiej hipotermii, zwłaszcza połączonej z zatrzymaniem krążenia, konieczne jest czynne ogrzewanie, które jednak nie może opóźniać transportu do szpitala, gdzie są dostępne skuteczniejsze metody ogrzewania. Opisano szereg takich metod, choć nie ma dotąd opublikowanych badań klinicznych, które wiązałyby rezultat końcowy z określonymi metodami ogrzewania. Można wśród nich wymienić stosowanie ogrzewanych i nawilżonych gazów oraz płukanie ciepłymi płynami (o temperaturze 40°C) żołądka, jamy otrzewnej, jamy opłucnej czy pęcherza moczowego.
W przypadkach zatrzymania krążenia i hipotermii preferowaną metodą czynnego ogrzewania od wewnątrz jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego, gdyż zapewnia ono równocześnie krążenie krwi, natlenienie i wentylację w trakcie stopniowego podwyższania głębokiej ciepłoty ciała. Niestety możliwości zastosowania krążenia pozaustrojowego są ograniczone i można korzystać z kombinacji wymienionych wyżej metod. Alternatywne ogrzewanie pozaustrojowe polega na podjęciu ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej i ogrzewaniu płynów, którymi uzupełnia się objętość. Skuteczne, może się też okazać czynne ogrzewanie zewnętrzne wykorzystując ogrzane powietrze. Prawdopodobnie w trakcie ogrzewania konieczne będzie podawanie dużej ilości płynów w związku z powiększaniem się przestrzeni naczyniowej w miarę rozszerzania się naczyń. Wszystkie podawane dożylnie płyny należy przedtem ogrzać. Ważne jest staranne monitorowanie hemodynamiczne (ciągły pomiar ciśnienia tętniczego i ośrodkowego ciśnienia żylnego) w związku, z czym najlepiej pacjentów takich umieścić w oddziale intensywnej opieki medycznej.
Badania dodatkowe obejmują regularne wykonywanie gazometrii i oznaczanie poziomu elektrolitów, gdyż w trakcie ogrzewania mogą występować szybkie zmiany tych parametrów. Ogrzewaniu może towarzyszyć hiperkaliemia. U części pacjentów może w trakcie ogrzewania istnieć potrzeba stosowania płynów z zawartością glukozy, by nie dopuścić do hipoglikemii.
Urządzenia do gazometrii dokonują pomiaru gazów we krwi w temperaturze 37°C. Do wartości gazometrycznych trzeba, zatem wprowadzić poprawkę na temperaturę, gdyż gazy są bardziej rozpuszczalne we krwi przy niższych temperaturach. W celu interpretacji tak poprawionych wartości, wyniki należy porównywać z wartościami prawidłowymi dla danej ciepłoty ciała. Łatwiej, zatem interpretować wyniki gazometrii bez wprowadzania poprawki, gdyż wtedy porównuje się je tylko z dobrze znanymi wartościami prawidłowymi dla 37°C. Upraszcza to też porównywanie wyników kolejnych badań gazometrycznych w trakcie ogrzewania pacjenta.
Hipotermia u osób w podeszłym wieku jest często związana z pierwotną chorobą lub urazem. Po skutecznej resuscytacji już we wczesnej fazie należy ocenić czynność tarczycy.

Rokowanie
Nawet po długotrwałym zatrzymaniu krążenia z powodu hipotermii możliwy jest pełny powrót do zdrowia bez ubytków neurologicznych, gdyż hipotermia zapewnia ochronę mózgowi. Niekorzystnego wyniku można się spodziewać gdy temperatura głęboka jest bardzo niska, a ofiara zdarzenia cierpi na choroby współistniejące.

Zanurzenie i podtopienie

Definicja
Najczęściej chodzi o zanurzenie lub podtopienie w wodzie. O zanurzeniu mówi się, gdy głowa ofiary znajduje się nad wodą, a głównym problemem jest hipotermia i niestabilność układu krążenia. U ofiary podtopienia w wodzie (gdy głowa znajduje się pod jej powierzchnią) główne problemy są następstwem asfiksji i hipoksji. Zatrzymanie krążenia jest zwykle zjawiskiem wtórnym. O utonięciu mówi się, gdy w rezultacie podtopienia stwierdza się zgon przed upływem 24 godzin od tego wydarzenia. Po takim okresie dochodzi do śmierci, którą określa się jako „śmierć związaną z utonięciem".

Decyzja o podjęciu resuscytacji
W literaturze opisuje się skuteczną resuscytację z pełnym powrotem funkcji neurologicznych po długotrwałym podtopieniu w bardzo zimnej wodzie. W tych warunkach przez pewien czas może być zachowane krążenie mózgowe, zwłaszcza u dzieci. Wobec tego należy na miejscu wypadku podjąć resuscytację, jeśli nie ma oczywistych śmiertelnych obrażeń ciała, zmian gnilnych ani stężenia pośmiertnego. BLS i ALS trzeba prowadzić dłużej niż zwykle. Jeśli stwierdza się hipotermię, podejmuje się działania według wcześniej omówionych wytycznych. Opisano utrzymanie przy życiu 2-letniego dziecka po 66-minutowym podtopieniu w wodzie o temperaturze 5°C. Kobieta w wieku lat 29 odzyskała pełną funkcję neurologiczną po resuscytacji z powodu długotrwałego zatrzymania krążenia, spowodowanego przypadkowym oziębieniem do poziomu 13,7°C. W przypadkach zanurzenia lub podtopienia w wodzie o temperaturze niższej niż 25°C istnieje znaczne ryzyko wystąpienia hipotermii. W następstwie podtopienia hipotermia może mieć charakter pierwotny lub wtórny.
Gdy doszło do niego w lodowatej wodzie (poniżej 5°C), hipotermia występuje szybko i stanowi pewną ochronę przed hipoksją. Takie działanie ochronne obserwuje się zwykle tylko u małych dzieci. Hipotermia może też stanowić powikłanie wtórne. Do pierwotnego zatrzymania krążenia mogło dojść z powodu innych czynników (np. niedokrwienia mięśnia sercowego w trakcie pływania), a hipotermia następuje po podtopieniu i NZK. U części pacjentów podtopienie może mieć związek z napadem padaczkowym lub spożyciem alkoholu.
Kluczową informacją, która ułatwia podjęcie świadomej decyzji, jest czas trwania podtopienia, temperatura wody oraz początkowy rytm EKG.

Przebieg akcji ratunkowej
Niezmiernie ważne jest, by ratownicy zadbali najpierw o swoje bezpieczeństwo i sprowadzali do minimum ryzyko w trakcie docierania do ofiary zdarzenia czy wyciągania jej z wody. Ratownicy powinni pod­jąć próbę wykorzystania łodzi, tratwy, deski surfingowej czy innego pływającego urządzenia by dotrzeć do poszkodowanego. Konieczne jest zachowanie najwyższej podejrzliwości, co do uszkodzenia rdzenia kręgowego. O uszkodzenie głowy lub szyi jest łatwo, zwłaszcza podczas wypadków związanych z uprawianiem sportów wodnych czy skoków do wody. Z tego względu w trakcie akcji ratowniczej trzeba się starać o unieruchomienie kręgosłupa. Po długotrwałym zanurzeniu w wodzie wyciąganie poszkodowanego w pozycji pionowej może prowadzić do zapaści krążeniowej. W warunkach idealnych ratowany powinien być układany w pozycji poziomej lub głową do dołu. Można to osiągnąć układając poszkodowanego na plecach na sztywnej desce, zanim usunie się go z wody.

Resuscytacja
Podstawowe znaczenie dla przeżycia ma natychmiastowe podjęcie resuscytacji na miejscu zdarzenia. Nie są konieczne żadne modyfikacje BLS, trzeba jednak podkreślić znaczenie pewnych elementów. Postępowanie jest jednakowe, niezależnie od tego, czy do podtopienia doszło w wodzie morskiej czy w wodzie słodkiej.
Gdy podejrzewa się uszkodzenie rdzenia kręgowego, trzeba udrożnić drogi oddechowe przez wysunięcie żuchwy, nie zaś przez odginanie głowy i żuchwy. Kręgosłup pacjenta należy unieruchomić specjalnym kołnierzem i deską lub ich odpowiednikami.
Oddechy ratownicze są niemal niemożliwe do prowadzenia u osoby bez podparcia, zanurzonej w głębokiej wodzie. Tylko bardzo doświadczeni ratownicy potrafią wykonywać wdech za pomocą specjalnych technik, jednak nie powinno to opóźniać wyciągnięcia poszkodowanego z wody.
Oddechy ratownicze można podejmować natychmiast po dotarciu ratownika na płytką wodę lub wyciągnięciu ofiary z wody. Ratownik ma często trudności z zaciśnięciem nosa ofiary, podtrzymywaniem głowy i udrożnieniem w typowy sposób dróg oddechowych; jako alternatywy dla wentylacji usta-usta można próbować oddychania usta-nos.
Natychmiast po wyjęciu poszkodowanego na brzeg trzeba skontrolować drogi oddechowe i usunąć z nich ciała obce ręką lub ssakiem, jeśli ma się takie możliwości. Nie ma potrzeby usuwania wody z dróg oddechowych przed podjęciem BLS. U części poszkodowanych wskutek zatrzymania oddechu i kurczu głośni zaraz po podtopieniu („suche utonięcie"), nie dochodzi do aspiracji wody. W najgorszym razie do płuc przedostaje się tylko niewielka ilość wody, która szybko ulega wchłonięciu do krążenia. Pochylanie pacjenta głową w dół nie sprzyja usuwaniu wody ani wydzieliny z płuc, a może doprowadzić do wymiotów. Nie należy też wykonywać uciskania brzucha jako próby usunięcia wody z żołądka lub z płuc.
- Podczas resuscytacji ofiar podtopienia bardzo często dochodzi do wymiotów. Należy wówczas odwrócić głowę ofiary w bok i usunąć wymiociny ręką lub ssakiem. W razie podejrzenia obrażeń kręgosłupa pacjenta należy obracać na bok z zachowaną stabilizacją kręgosłupa lub przechylać na desce ortopedycznej. Nieprzytomnych pacjentów należy już we wczesnej fazie zaintubować. Wszyscy pacjenci wymagają wczesnego podania100% tlenu, gdyż bardzo prawdopodobna jest głęboka hipoksemia.
Podtopieniu często towarzyszy hipotermia, trzeba więc poświęcić nieco więcej czasu (1 minutę) na ocenę krążenia. Do pacjentów w hipotermii spowodowanej podtopieniem stosujemy za sady opisane w poprzednim dziale. Uciskanie klatki piersiowej nie jest możliwe dopóki poszkodowany znajduje się w wodzie, trzeba je jednak podjąć w zwykły sposób, gdy tylko będą po temu warunki. Zaburzenia rytmu leczy się stosownie do wytycznych.
- Podtopienie wywołuje zaburzenia w wielu układach ustroju, wobec czego pacjentów takich nale­ży leczyć w oddziałach intensywnej terapii. Istnie je u nich znaczne ryzyko ostrego uszkodzenia płuc, które może się rozwinąć w ostry zespół zaburzeń oddechowych (ARDS). Dla ochrony płuc konieczne bywa podjęcie wspomagania oddycha­nia przy użyciu ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) lub wentylacji wspomaganej. W trakcie długotrwałego zanurzenia w wodzie jej ciśnienie hydrostatyczne wywiera efekt „ściskania", co zmniejsza objętość krwi krążącej. Po wyjęciu z wody utrata tego „ucisku hydrostatycznego" może powodować zapaść krążeniową wskutek hipowolemii.
Dożylne podawanie płynów należy prowadzić ostrożnie kierując się oceną kliniczną i monitorowaniem hemodynamicznym, by nie dopuścić do obrzęku płuc wprowadza się sondę żołądkową w celu odbarczenia i opróżnienia żołądka.
Z badań dodatkowych należy wymienić badanie rentgenowskie klatki piersiowej, 12-odprowadzeniowe EKG oraz gazometrię krwi tętniczej. Należy też oznaczyć poziom glukozy i elektrolitów we krwi.

Dalsze postępowanie i rokowanie
Najlepszy rezultat końcowy osiąga się zwykle u pacjentów z zachowanym samoistnym krążeniem i oddychaniem, jeśli w porę dotrą oni do szpitala. Przedłużoną resuscytację (trwającą nawet do trzech godzin) przeżywa bardzo mały odsetek pacjentów. Nie ma dowodów, by stosowanie sterydów lub barbituranów poprawiało ostateczny wynik neurologiczny. Antybiotyki stosuje się tylko wtedy, gdy są cechy zakażenia pacjentów, u których nie doszło do zatrzymania krążenia, można wypisać po 6-godzinnej obserwacji pod warunkiem, że:
- w badaniu fizykalnym nie ma nieprawidłowości, nie ma gorączki, kaszlu ani zaburzeń oddychania.
- przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym prężność tlenu we krwi tętniczej jest prawidłowa.
- w badaniu klatki piersiowej nie stwierdza się odchyleń od normy, a zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej nie wykazuje zmian.
- nie występują inne niepokojące objawy. Pacjenta wypisuje się zalecając mu ponowne zgłoszenie się do lekarza w razie wystąpienia objawów ze strony układu oddechowego.

Przedawkowanie leków i zatrucia

Zatrucia rzadko doprowadzają do nagłego zatrzymania krążenia, są jednak jedną z głównych przyczyn śmierci u pacjentów poniżej 40 roku życia. W tej grupie wiekowej jest to również najczęstsza przyczyna śpiączki niezwiązanej z urazem. Zatrucia samobójcze środkami terapeutycznymi lub uzależniającymi stanowią główną przyczynę hospitalizacji. Przypadkowe zatrucia zdarzają się najczęściej wśród dzieci. Rzadko chodzi o zatrucia przestępcze. Niekiedy nie od razu można stwierdzić, czy utrata przytomności lub zatrzymanie krążenia jest następstwem zatrucia. Istotne jest więc wykluczenie takiej przyczyny śpiączki.
Ekspozycja na środki chemiczne lub promieniowanie w wielkiej skali może powstać w wyniku wypadków przemysłowych lub działań wojennych. W takich przypadkach istotne jest, by ratownicy nie narażali się na niebezpieczeństwa związane ze skażeniem. Trzeba korzystać z odpowiednich środków ochrony osobistej. Odkażanie i przenoszenie ofiar wypadku w bezpieczne miejsce należy zwykle do służb specjalnych.

Resuscytacja
Podstawą postępowania w zatruciach samobójczych („przedawkowanie") jest leczenie podtrzymujące oparte na zasadzie A,B,C, które ma na celu zapobieganie zatrzymaniu krążenia i oddychania w nadziei, że w tym czasie dojdzie do usunięcia substancji z ustroju. Częstą przyczyną śmierci jest niedrożność dróg oddechowych i zatrzymanie oddychania, jako wtórny rezultat zaburzenia przytomności. Zatrucia samobójcze mają często związek z nadmiernym spożyciem alkoholu.
- Po udrożnieniu i oczyszczeniu dróg oddechowych sprawdza się obecność oddychania i tętna. Przy zatruciu niektórymi substancjami, jak cyjanki, siarkowodór, substancje żrące lub fosforoorganiczne, trzeba zrezygnować z wentylacji metodą usta-usta. Płuca pacjenta wentyluje się przy użyciu maski kieszonkowej lub zestawu maski twarzowej, stosując najwyższe możliwe stężenie tlenu. Ostrożność trzeba zachować w przypadkach zatrucia parakwatem, gdyż wysokie stężenia tlenu mogą nasilać uszkodzenie płuc.
W znacznym odsetku zatruć dochodzi do aspiracji treści pokarmowej do płuc. W związku z tym u nieprzytomnych pacjentów, którzy utracili odruchy obronne dróg oddechowych, zalecane jest wczesne wykonanie intubacji tchawicy. By zmniejszyć ryzyko aspiracji stosuje się tak zwaną szybką indukcję wraz z uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą. Najlepiej, by wykonał to wyszkolony anestezjolog lub osoba dysponująca odpowiednim doświadczeniem.
W NZK podejmuje się BLS i ALS. Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest zwykle następstwem zażycia leków wywierających ujemne działanie inotropowe, lecz wiąże się ze znacznie lepszym rokowaniem niż PEA spowodowana pierwotnymi przyczynami sercowymi. W tachyarytmiach zagrażających życiu wskazane jest wykonanie kardiowersji z wyjątkiem przypadków Torsades de Pointes (patrz niżej.
Hipotensja polekowa jest zjawiskiem częstym w zatruciach samobójczych. Zwykle reaguje ona na wypełnianie łożyska płynami, czasem jednak potrzebne jest zastosowanie leków inotropowych.
W trakcie resuscytacji trzeba podjąć starania, by zidentyfikować truciznę (lub trucizny). Zwykle ważnych informacji mogą dostarczyć krewni ofiary, przyjaciele i zespół karetki pogotowia. Badanie pacjenta też może ujawnić pewne poszlaki diagnostyczne (woń, ślady ukłuć igłą, resztki tabletek, cechy zniszczenia tkanek w jamie ustnej).

Swoiste działania terapeutyczne
W zatruciach można sformułować niewiele konkretnych wskazówek terapeutycznych, które byłyby przydatne w sytuacjach doraźnych. Nacisk należy położyć na podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych, natlenienie, wyrównywanie zaburzeń kwasowo-zasadowych i elektrolitowych.
Płukanie żołądka z dodatkiem węgla aktywowanego ma uzasadnienie do 1 godziny po zażyciu trucizny. Na ogół wykonuje się ten zabieg po zaintubowaniu tchawicy. Późne płukanie żołądka ma niewielki wpływ na wchłaniane substancji trującej, a nawet może ją przemieścić do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Przyspieszanie usuwania trucizny z ustroju można uzyskać stosując hemodializę lub hemoperfuzję. Do skutecznych swoistych antidotów zalicza się między innymi: Nacetylocysteina w zatruciu paracetamolem; atropina w wysokich dawkach w zatruciach fosforoorganicznymi środkami owadobójczymi; azotyn sodowy, tiosiarczan sodu lub EDTA w zatruciu cyjankami; swoiste dla digoksyny przeciwciała w zatruciu digoksyną; flumazenil w zatruciu benzodiazepinami; nalokson w zatruciach opioidami.

Trójcykliczne i antydeprsanty
Zatrucia samobójcze trójcyklicznymi lekami antydepresyjnymi zdarzają się często i mogą prowadzić do drgawek i zaburzeń rytmu serca. Zagrożenie dla życia istnieje w ciągu pierwszych 6 godzin po zażyciu leków. Poszerzenie zespołów QRS (ponad 0,16 sekundy) wskazuje na zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu. Wodorowęglan sodu może zapewniać pewną ochronę mięśnia sercowego i zapobiegać zaburzeniom rytmu u osób szczególnie zagrożonych.

Opioidy
Przedawkowanie opioidów powoduje depresję oddychania, szpilkowate zwężenie źrenic i śpiączkę. Po przedawkowaniu petydyny mogą wystąpić drgawki. Swoistym antagonistą opioidów jest nalokson. Zalecana dawka wynosi 0,4-0,8 mg do­żylnie (lek podaje się powoli i stosownie do uzyska­nego efektu) lub 0,8 do 1,2 mg domięśniowo lub podskórnie, (co jest łatwiejsze u narkomanów z trudnymi do wkłucia żyłami). Czas działania naloksonu jest krótszy (45-70 minut) niż opioidów (do kilku go­dzin), mogą, więc być potrzebne kolejne dawki.

Kokaina
W zatruciu kokainą, wskutek nadmiernej stymulacji współczulnej, mogą wystąpić: częstoskurcz, przełom nadciśnieniowy i niedokrwienie mięśnia sercowego. Środkami pierwszego rzutu są, podawane dożylnie, małe dawki benzodiazepin (midazolam, diazepam, lorazepam). Azotany wykorzystuje się jako terapię drugiego rzutu, przeciwdziałającą niedokrwieniu mięśnia sercowego. Częstoskurcz i nagłe skoki ciśnienia tętniczego spowodowane toksycznym działaniem kokainy łagodzi się podawaniem labetalolu (blokera receptorów alfa i beta).

Bradykardie polekowe
Mogą one reagować na dożylne podanie atropiny w dawce do 3 mg (choć w zatruciach związkami fosforoorganicznymi potrzebne są większe dawki) lub okresową elektrostymulacją zewnętrzną. W bradykardii wywołanej przez betablokery można zastosować glukagon, który poprawia kurczliwość mięśnia serca i przyśpiesza jego czynność.

Torsades de Pointes
Zjawisko to towarzyszy zatruciu wieloma środkami podawanymi w celach terapeutycznych lub użytymi w celach samobójczych. Najważniejsze elementy postępowania w tych przypadkach to dożylne podawa­nie magnezu, wyrównywanie zaburzeń elektrolito­wych oraz elektrostymulacją rytmem narzuconym (overdrive pacing).

Dalsze postępowanie i rokowanie
Długotrwała śpiączka bez zmiany pozycji ciała może doprowadzić do powstania odleżyn i rozpadu mięśni prążkowanych. Należy kontrolować stężenie elektrolitów (zwłaszcza potasu), glukozy we krwi oraz prężność gazów w krwi tętniczej. Monitoruje się ciepłotę ciała, gdyż często występują zaburzenia termoregulacji. Po przedawkowaniu niektórych środków może wystąpić zarówno hipo- jak i hipertermia.
Ważne jest, by zachować próbki krwi i moczu do dalszych badań biochemicznych. Trzeba być przygotowanym na długotrwałe kontynuo­wanie resuscytacji, zwłaszcza osób młodych, gdyż w tym czasie trucizna może zostać zmetabolizowana lub wydalona.

Ciąża

Resuscytacja kobiety ciężarnej dotyczy dwóch osób, kładzie się jednak nacisk na skuteczne ratowanie życia matki. Jest to równocześnie najlepszy sposób działania na korzyść płodu. Nagłe zatrzymanie serca u matki jest najczęściej związane ze zmianami w organizmie kobiety pojawiającymi się w trzecim trymestrze ciąży. Do przyczyn NZK matki zalicza się krwotok, zatorowość płucną, zator wodami płodowymi, przedwczesne odklejenie łożyska, rzucawkę i toksyczne działanie leków. Już we wczesnym okresie trzeba pozyskać współ­pracę położnika i neonatologa.

Przebieg resuscytacji
Do pacjentek ciężarnych stosują się wszystkie zasady BLS i ALS. Po pierwszym trymestrze ciąży dochodzi do opóźnionego opróżniania żołądka, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia treścią pokarmową. Zaleca się zatem wczesne wykonanie intubacji, najlepiej z uciskiem chrząstki pierścieniowatej przez asystenta. Czasem intubacja może być trudna z uwagi na zmiany anatomiczne zachodzące podczas ciąży (krótka i gruba szyja, duże sutki, obrzęk głośni). W ostatnim okresie ciąży dochodzi do uniesienia i zmniejszenia ruchomości przepony przez dużą macicę i do skutecznej wentylacji trzeba użyć wyższych niż zwykle ciśnień inflacyjnych.
By poprawić powrót krwi żylnej i rzut serca niezbędne jest zmniejszenie ucisku macicy na żyłę główną dolną i aortę (ucisku aortokawalnego) poprzez:
- umieszczenie woreczka z piaskiem, poduszki lub fabrycznie produkowanego klina (typu Cardiff) pod prawym pośladkiem i okolicą lędźwiową.
- manualne przesunięcie macicy ku stronie lewej.
- pochylenie w lewo pacjentki na stole operacyjnym lub na długiej desce.
Uciskanie klatki piersiowej wykonuje się w sposób standardowy, jest ono jednak zwykle trudniejsze z uwagi na powiększenie gruczołów piersiowych i usztywnienie przepony.
Objętość krwi krążącej u kobiety ciężarnej jest duża, lecz może dojść do zatrzymania krążenia na tle hipowolemii wskutek utajonego krwotoku wewnętrznego. Pobiera się krew na próbę krzyżową i rozpoczyna dożylny wlew płynów. Zasadnicze znaczenie ma wczesne leczenie operacyjne, mające na celu zatrzymanie krwotoku.

Zaburzenia rytmu serca
Zaburzenia rytmu serca leczy się według standardowych schematów.

Dalsze postępowanie
Po pięciu minutach nieskutecznej resuscytacji wskazane jest wykonanie doraźnego cięcia cesarskiego, co poprawia prawdopodobieństwo przeżycia zarów­no płodu, jak i matki. Jest to decyzja trudna, lecz trzeba ją podjąć bez zbytecznej zwłoki. Wydobycie płodu usuwa ucisk aorto-kawalny. Tak w czasie, jak i po operacji należy kontynuować ALS.

Porażenie prądem

Do porażenia prądem może dojść w warunkach domowych lub przemysłowych, jak też w wyniku uderzenia pioruna. Większość urazów spowodowanych przez prąd u osób dorosłych zdarza się w miejscu pracy. Dzieci natomiast są najbardziej zagrożone w domu. W każdym momencie na naszym globie występuje około 2000 burz z piorunami, a w ciągu roku na całym świecie ginie z tego powodu 1000 osób.
Na ciężkość uszkodzenia zadanego przez prąd wpływa rodzaj prądu (zmienny lub stały), jego napięcie, wielkość wyzwalanej energii, opór dla przepływu prądu, droga przepływu prądu przez pacjenta oraz obszar i czas trwania kontaktu. Oporność skóry ulega zmniejszeniu pod wpływem wilgoci, co zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzeń.
Kontakt z prądem zmiennym może spowodować tężcowy skurcz mięśni szkieletowych. Uniemożliwia to oderwanie się od źródła prądu, może też prowadzić do zatrzymania oddychania. Prąd zmienny ma też właściwości wzbudzania migotania komór, jeśli zadziała na mięsień sercowy w okresie podatnym, analogicznie do zjawiska zwanego R-na-T. Prąd elektryczny powoduje też nieraz niedokrwienie mięśnia sercowego wskutek skurczu tętnic wieńcowych.
Przepływ prądu w poprzek klatki piersiowej (od jednej kończyny górnej do drugiej) częściej bywa śmiertelny niż pionowy szlak przepływu (od ręki do stopy) czy okrakiem (od jednej stopy do drugiej). Na drodze przebiegu prądu może dojść do rozległego zniszczenia tkanek.
Uderzenie pioruna powoduje nagłe i masywne wyładowanie prądu stałego, który doprowadza do depolaryzacji całego mięśnia sercowego. Może to grozić asystolią lub migotaniem komór. Niekiedy dzięki automatyzmowi serca powraca samoistny rytm zapewniający perfuzję. Porażenie mięśni oddechowych bywa przyczyną zatrzymania oddychania. Gdy nie podejmie się szybko właściwych działań dochodzi do wtórnego zatrzymania krążenia. Piorun może też spowodować rozległe uszkodzenia neurologiczne, włącznie z encefalopatią i uszkodzeniem nerwów obwodowych.

Rozpoznanie
Dla ratownika nie zawsze jasne są okoliczności wypadku i powinien on zwracać uwagę na obecność oparzeń kontaktowych w miejscu wejścia i wyjścia prądu.

Działania ratownicze
Ratownik musi się upewnić, że wyłączone są wszystkie źródła energii elektrycznej i nie zbliżać się do ofiary, dopóki nie będzie to w pełni bezpieczne. Trzeba też pamiętać, że prąd o wysokim napięciu (wyż­szym niż w domowych gniazdkach) może przepływać przez grunt w promieniu kilku metrów wokół ofiary. Natomiast bezpieczne jest zbliżanie się i dotykanie ofiar uderzenia pioruna, choć uzasadnione jest ich przesunięcie w bezpieczniejsze miejsce.

Przebieg resuscytacji
Bezzwłocznie należy przystąpić, do BLS i ALS.
Przywracanie drożności dróg oddechowych bywa trudne, gdy doszło do elektrycznych oparzeń wokół twarzy i szyi. W takich przypadkach należy wcześnie wykonać intubację tchawicy, gdyż szybko dochodzi do rozległego obrzęku tkanek miękkich, powodującego zatkanie dróg oddechowych. Porażenie prądem może spowodować uraz głowy i kręgosłupa. Kręgosłup należy, zatem unieruchomić do chwili przeprowadzenia pełnej oceny klinicznej.
Porażenie mięśni, zwłaszcza po wyładowaniu prądu o wysokim napięciu (warunki przemysłowe), może się utrzymywać do 30 minut i w tym czasie konieczne jest wspomaganie wentylacji. Najczęstszym początkowym zaburzeniem rytmu po wyładowaniu prądu zmiennego o wysokim napięciu jest migotanie komór, które trzeba leczyć szybkim podjęciem próby defibrylacji. Wyładowanie prądu stałego częściej powoduje asystolię. W zaburzeniach rytmu serca należy stosować standardowe schematy postępowania.
Tlącą się odzież i obuwie należy usunąć, by nie dochodziło do dalszych uszkodzeń termicznych. W razie rozległego uszkodzenia tkanek konieczne bywa podjęcie intensywnej terapii płynami podawanymi dożylnie. Istotne jest utrzymanie dobrego wydalania moczu, co ułatwia usunięcie z ustroju mioglobiny, potasu i innych produktów uwalnianych przez uszkodzone tkanki.
U pacjentów z poważnymi uszkodzeniami termicznymi zachodzi często konieczność interwencji chirurgicznej.

Dalsze postępowanie i rokowanie
Natychmiastowe podjęcie resuscytacji u młodych osób z NZK wskutek porażenia prądem często daje pozytywny wynik. Opisywano skuteczne resuscytacje nawet po długotrwałym prowadzeniu ALS. Monitorowania w warunkach szpitalnych wymagają wszyscy pacjenci po poważnych porażeniach prądem oraz pacjenci, którzy mieli problemy krążeniowe lub oddechowe, utratę przytomności, NZK, zaburzenia elektrokardiograficzne, uszkodzenie tkanek miękkich i oparzenia.

Wstrząs anafilaktyczny

Wydaje się, że zjawiska związane z anafilaksją zda­rzają się coraz częściej. Z pewnością ma to związek z narastaniem częstości chorób uczuleniowych na przestrzeni ostatnich dwóch czy trzech dziesięcioleci.

Rozpoznawanie reakcji anafilaktycznych
Nie istnieje powszechnie przyjęta definicja odczynów anafilaktycznych. Określenie anafilaksji stosuje się zwykle do odczynów nadwrażliwości, zachodzących w warunkach typowych za pośrednictwem immunoglobuliny E (IgE). Odczyny anafilaktoidalne są podobne, ale nie są związane z nadwrażliwością. Dla uproszczenia będziemy poniżej stosować określenia anafilaksją dla obu tych rodzajów odczynów, jeśli nie zostanie poczynione wyraźne rozróżnienie. Ich objawy, jak i postępowanie, są podobne, a więc rozróżnienie to staje się ważne tylko przy rozważaniu dalszego leczenia. Oba te odczyny mogą przebiegać z wystąpieniem różnego stopnia obrzęku naczynioruchowego, pokrzywki, duszności i spadku ciśnienia tętniczego. Część pacjentów ginie wskutek ostrego nieodwracalnego skurczu oskrzeli lub obrzęku krtani. Wśród pozostałych dolegliwości można wymienić nieżyt nosa, zapalenie spojówek, ból w jamie brzusznej, wymioty, biegunkę oraz uczucie strachu. Zwykle dochodzi też do zmiany zabarwienia powłok: twarz pacjenta jest zaczer­wieniona lub blada.
Wspólnym objawem jest zapaść sercowo-naczyniowa, zwłaszcza, gdy chodzi o reakcję na środki podane dożylnie lub użądlenia. Jest to spowodowane rozszerzeniem naczyń i ucieczką osocza poza naczy­nia. Niewydolność krążenia lub arytmie są związane przede wszystkim ze spadkiem ciśnienia tętniczego, a rzadko wywołane pierwotną chorobą serca lub adrenaliną, którą podano dożylnie. Reakcje anafilaktyczne mają różne nasilenie i mogą się rozwijać szybko, powoli lub (co zdarza się rzadko) dwufazowo. Rzadziej objawy mogą wystąpić z opóźnieniem (tak zdarza się w przypadkach uczulenia na lateks) lub utrzymywać się przez ponad dobę. Odczyny takie mogą być związane z ekspozycją na rozmaite środki. Najczęściej zdarzają się użądlenia przez owady, reakcja na leki, środki cieniujące lub pewne pokarmy. Szczególnie groźne jest uczulenie na orzeszki ziemne i orzechy laskowe. Środki zwiotczające mięśnie mogą wywoływać anafilaksję, a środki anestetyczne stanowią ważną przyczynę odczynów anafilaktoidalnych. Brak stałych objawów klinicznych i szeroki zakres obrazu klinicznego może sprawiać trudności diagnosty­czne. W każdym przypadku konieczne jest zebranie pełnego wywiadu (ze zwróceniem uwagi na przebyte reakcje alergiczne) i przeprowadzenie badania fizykalnego. Szczególną uwagę należy zwrócić na stan skóry, częstość tętna, ciśnienie tętnicze, górne drogi oddechowe i osłuchiwanie klatki piersiowej.
W miarę możliwości należy zmierzyć maksymalny przepływ wydechowy i wartości te zapisać. Czasem bywa trudne rozróżnienie pomiędzy anafilaksją, napadem panicznego strachu czy epizodem wazowagalnym. Wszystkie te zjawiska mogą się poja­wić na przykład po szczepieniu. Pełna ocena kliniczna ułatwia dokonanie takiego rozróżnienia.

Uwagi dotyczące leczenia
Panuje ogólna zgoda, że najważniejszym lekiem we wszystkich ciężkich odczynach anafilaktycznych jest adrenalina. Jako agonista receptorów alfa znosi ona rozszerzenie naczyń obwodowych i zmniejsza obrzęk. Jej aktywność w stosunku do receptorów beta powoduje rozszerzenie dróg oddechowych, zwiększa siłę skurczu mięśnia sercowego i hamuje uwalnianie histaminy i leukotrienów.
Adrenalina jest najskuteczniejsza, gdy podaje się ją wkrótce po wystąpieniu odczynu, nie jest jednak pozbawiona ryzyka, zwłaszcza przy stosowaniu dożylnym. Adrenalina podawana domięśniowo jest lekiem bardzo bezpiecznym. Zjawiska niepożądane są wyjątkowo rzadkie, a jedyny opisany przypadek zawału mięśnia sercowego po jej domięśniowym podaniu dotyczył pacjenta z wysokim zagrożeniem chorobą wieńcową. Czasem pojawiają się wątpliwości, czy powikłanie (np. niedokrwienie mięśnia sercowego) jest następstwem działania samego alergenu czy też adrenaliny podanej w celu leczenia.
W rzadkich przypadkach adrenalina może nie likwidować klinicznych objawów anafilaksji, zwłaszcza w odczynach późnych lub u pacjentów leczonych betablokerami. Wtedy nabierają znaczenia inne sposoby postępowania, a zwłaszcza uzupełnianie objętości krwi krążącej.
We wszystkich odczynach anafilaktycznych należy rutynowo stosować leki antyhistaminowe (blokery H, co sprzyja zniesieniu rozszerzenia naczyń zachodzącego pod wpływem histaminy. Leki te mogą nie odnosić skutku w pewnych odczynach anafilaktoidalnych, które są w części wzbudzone przez inne mediatory, jednak ich stosowanie jest bezpieczne. Trzeba podkreślić, że same środki antyhistaminowe mogą nie wystarczyć do uratowania życia pacjenta. Można też rozważyć podanie blokerów receptora H2.
Kortykosteroidy uważa się za leki działające zbyt wolno, gdyż efekt ich podania może się ujawnić dopiero po 4-6 godzinach, nawet po podaniu dożylnym. Mogą one jednak pomóc w doraźnym opanowaniu ostrego napadu, odgrywają też istotną rolę w zapobieganiu lub skróceniu czasu trwania przedłużających się odczynów.

Resuscytacja
Wszystkie ofiary należy ułożyć na wznak w wygodnej pozycji. Usuwa się przypuszczalny alergen (np. zatrzymuje wlew leku czy przetaczanie krwi). Ułożenie na plecach, z lub bez uniesienia nóg, może sprzyjać wyrównaniu hipotensji, natomiast utrudnia oddychanie. Jeśli są po temu warunki, należy podać tlen w wysokim przepływie (10-15 l/min).
Gdy doszło do NZK podejmuje się BLS i ALS. W trakcie resuscytacji może się okazać koniecz­ne podanie wyższych dawek adrenaliny. Czasem potrzeba też infuzji dużych objętości płynów.
U wszystkich pacjentów z klinicznymi objawami wstrząsu, obrzękiem dróg oddechowych lub wyraźnymi zaburzeniami oddychania adrenalinę należy podawać domięśniowo, co przyspiesza jej wchłanianie. Objawy w rodzaju świstu wdechowego, rzężeń, sinicy, znacznego częstoskurczu oraz pogorszonego wypełniania naczyń włosowatych powinny budzić u lekarza podejrzenie ciężkiej re­akcji. U osób dorosłych należy domięśniowo podać 0,5 ml adrenaliny w roztworze 1:1000 (500 mikrogramów). Dawkę tę należy powtórzyć po około 5 minutach, gdy objawy kliniczne nie ustępują lub dochodzi ich nasilenia (zwłaszcza, gdy występują zaburzenia świadomości jako rezultat spadku ciśnienia tętniczego). W szeregu przypadków może istnieć potrzeba podania kilku dawek, szczególnie gdy poprawa jest krótkotrwała.
Dożylne podanie adrenaliny w roztworze, co najmniej 1:10 000 (w żadnym razie nie 1: 1000) wiąże się z powikłaniami i trzeba je zarezerwować dla pacjentów w głębokim wstrząsie, który stwarza bezpośrednie zagrożenie dla życia, a tak­ że dla szczególnych sytuacji, np. w trakcie znieczulenia. Jeszcze większe rozcieńczenie adrenaliny w stosunku 1: 100 000 umożliwia dokładniejsze dawkowanie i zwiększa bezpieczeństwo, gdyż redukuje ryzyko zjawisk niepożądanych. Lek podaje się przy ciągłym monitorowaniu częstości pracy serca i EKG, jako minimalnym sposobie nadzoru. Lekarze mający doświadczenie w dożylnym stosowaniu adrenaliny mogą wybrać tę drogę podawania u pacjentów z cechami ciężkiej anafilaksji.
Wskutek obrzęku tkanek miękkich może szybko dojść do zatkania dróg oddechowych. Należy wtedy wcześnie wykonać intubację tchawicy. Opóźnienie może sprawić, że będzie ona niezwykle trudna.
Środek antyhistaminowy działający na receptory H1 [np. dimetynden (Fenistil®)] należy podawać w postaci powolnego wstrzyknięcia dożylnego. Można też zastosować blokery H2 (np. ranitydynę).
Po ciężkim napadzie należy zastosować hydrokortyzon (w postaci bursztynianu sodu), co sprzyja niedopuszczeniu do późnych następstw. Ma to szczególne znaczenie u pacjentów cierpiących na astmę (którzy są bardziej zagrożeni ciężką lub nawet śmiertelną postacią anafilaksji, jeśli przedtem byli leczeni kortykosteroidami. Hydrokortyzon podaje się w powolnym wstrzyknięciu dożylnym. Jeśli u pacjenta wystąpił duży spadek ciśnienia tętniczego i nie reaguje on szybko na podane leki, przystępuje się do infuzji płynów.

Reakcje anafilaktyczne u dorosłych – Leczenie przez udzielających pierwszej pomocy

Pacjentów, którzy przebyli napad anafilaksji nawet o umiarkowanym nasileniu, należy ostrzec o możliwości wczesnego powrotu dolegliwości, a w pewnych okolicznościach trzeba ich zatrzymać do obserwacji przez następne 8-24 godzin. Odnosi się to szczególnie do przypadków:
- ciężkich reakcji o powolnym początku, świadczą­cym o anafilaksji idiopatycznej.
- reakcji u osób z ciężką astmą lub z silnym kom­ponentem astmatycznym.
- reakcji z możliwością ciągłego wchłaniania alergenu.
pacjentów, którzy w przeszłości przebyli reakcje dwufazowe.
- jeśli istotnym objawem jest skurcz oskrzeli, niereagujący na zwykłe postępowanie, pewną pomoc może stanowić inhalacja agonisty receptora beta2, np. salbutamolu.

Badania pomocnicze i dalsze postępowanie
Pomiar poziomu tryptazy komórek tucznych może retrospektywnie ułatwić rozpoznanie anafilaksji. Pomiędzy 45. minutą a 6. godziną po epizodzie należy pobrać 10 ml krwi na skrzep.
Po skutecznym wyprowadzeniu z odczynu anafilaktycznego by zapobiec nawrotowi ważna jest identyfikacja alergenu. Pacjenta trzeba, zatem skierować do specjalistycznej poradni. Pacjenci bardzo zagrożeni odczynem anafilaktycznym mogą nosić przy sobie własną strzykawkę z adrenaliną do samodzielnego zastosowania, a ponadto mieć na ręku bransoletkę z odpowiednimi ostrzeżeniami lekarskimi.

Ostry napad ciężkiej astmy

Ostry napad ciężkiej astmy jest niemal z reguły stanem odwracalnym i trzeba przyjąć, że takich chorych można uratować. Większość zgonów zdarza się poza szpitalem. Przyczynia się do tego szereg czynników:
- pacjent i jego bliscy nie uświadamiają sobie ciężkości napadu i zbyt późno zwracają się o pomoc lekarską.
- służby pomocy doraźnej i lekarze rodzinni nie zawsze działają dostatecznie szybko.
- po udzieleniu doraźnej pomocy pacjenci z napadem astmy o mniejszym nasileniu trafiają do do mu, a potem dochodzi do nagłego pogorszenia.
Istotne jest, by wszystkie zaostrzenia astmy leczyć w sposób agresywny, by nie dopuścić do napadów zagrażających śmiercią i zatrzymaniem krążenia. Opracowano ogólnokrajowe wytyczne postępowania w nagłych zaostrzeniach astmy, oparte na wczesnym stosowaniu tlenu, agonistów receptorów beta2 (salbutamolu), kortykosteroidów i aminofiliny.

U pacjentów z ciężką astmą może dojść do NZK wskutek:
- Hipoksji w następstwie ciężkiego skurczu oskrzeli i zatkania ich przez wydzielinę;
- Zaburzeń rytmu serca wskutek hipoksji lub toksycznego działania agonistów receptorów beta i aminofiliny;
- Odmy prężnej.

Zagrażający życiu napad astmy rozpoznaje się na podstawie braku szmerów oddechowych, sinicy i słabych ruchów oddechowych. Może temu towarzyszyć bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego. Pacjent robi wrażenie wyczerpanego, splątanego, a nawet jest w śpiączce. Gazometria krwi tętniczej ujawnia hipoksję, kwasicę, przy prawidłowej lub podwyższonej prężności dwutlenku węgla.

Postępowanie doraźne
Jeśli natychmiast nie podejmie się właściwego leczenia, stan pacjenta będzie szybko się pogarszał prowadząc do zatrzymania oddychania i do wtórnego zatrzymania krążenia. Pacjentów takich należy szybko przetransportować do ośrodka, w którym będzie możliwa opieka i monitorowanie. Podaje się wysokie stężenia tlenu. Terapią pierwszego rzutu w ostrej astmie jest podanie w postaci inhalacji agonistów receptorów beta2. Zwykle rozpoczyna się od podawania salbutamolu (5 mg w 5 ml soli) w nebulizacji, w mieszaninie z tlenem lub też w postaci 4-6 wdmuchnięć przy użyciu inhalatora dawkującego z komo­rą rozpraszającą. Dawkę tą można powtarzać w odstępach 15-minutowych, a w razie potrzeby lek podawać w sposób ciągły.
We wczesnej fazie (w ciągu pierwszych 30 minut) trzeba rozpocząć terapię kortykosteroidami. Podaje się prednisolon w dawce 30-60 mg doustnie, hydrokortyzon 200 mg dożylnie lub obydwa te leki, gdy stan pacjenta jest bardzo ciężki.
Jeśli dotychczasowe leczenie nie daje rezultatu, podskórne podanie adrenaliny (0,3 mg) może zapobiec potrzebie podjęcia sztucznej wentylacji. Taką samą dawkę adrenaliny (0,3 mg) można powtórzyć dwukrotnie w 20-minutowych odstępach.
Jeśli dotychczas stosowane leki nie odnoszą skutku, podejmuje się inne działania, jak: inhalacja leków antycholinergicznych (ipratropium 0,5 mg w nebulizacji), dożylne podanie aminofiliny (5 mg/kg w ciągu 30-45 minut), dożylne podanie siarczanu magnezu (2-3 g) lub podanie do oddychania mieszaniny helu z tlenem w stosunku 70 : 30.
Pomocne jest wczesne wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej. Często pacjenci tacy cierpią na znaczne odwodnienie i dożylny wlew płynów jest korzystny.
Mechaniczna wentylacja wchodzi w grę tylko wtedy, gdy zawiodą wszystkie metody zachowawcze. Decyzję o podjęciu wentylacji mechanicznej należy opierać na stopniu wyczerpania pacjenta a nie na wartościach gazometrycznych. Technika wentylacji nieinwazyjnej może zapobiec konieczności intubacji tchawicy i inwazyjnej wentylacji mechanicznej.
W trakcie mechanicznej wentylacji płuc osiągnięcie prawidłowych wartości gazometrycznych może być trudne wskutek wysokiego oporu dróg oddechowych. Czasem niezbędne jest użycie specjalnych technik wspomagania wentylacji wraz z sedacją pacjenta (np. przy użyciu lotnych środków anestetycznych lub ketaminy).

Resuscytacja
Gdy dochodzi do NZK, obowiązują zwykłe zasady BLS i ALS. Są jednak pewne dodatkowe wymagania, o których trzeba pamiętać:
Wentylacja płuc pacjenta bywa utrudniona wskutek wysokiego oporu dróg oddechowych. W takich warunkach wentylacja maską twarzową jest obarczona ryzykiem rozdęcia żołądka. Ważne jest, zatem możliwie wczesne wykonanie intubacji tchawicy. Wysokie ciśnienia w drogach oddechowych, jakie są niezbędne do zachowania prawidłowej wentylacji minutowej, zwiększają ryzyko wystąpienia odmy prężnej. By uniknąć wysokiego wewnętrznego ciśnienia końcowo wydechowego (i-PEEP, czyli auto PEEP), konieczne jest nieraz wydłużenie czasu wdechu i czasu wydechu. U pacjenta z nadmiernie rozdętą klatką piersiową trudny lub niemożliwy jest pośredni masaż serca. Wydłużenie czasu przeznaczonego na wydech może w części pokonać tę trudność. Gdy są w otoczeniu osoby o odpowiednim doświadczeniu, wchodzi w grę otwarcie klatki piersiowej w celu bezpośredniego masażu serca.
Zaburzenia rytmu serca leczy się zgodnie ze standardowymi schematami.

Urazy

NZK jako wtórne następstwo tępego urazu wiąże się z bardzo złym rokowaniem. W przypadkach zatrzymania krążenia po urazie przenikającym można niekiedy uratować pacjenta, jeśli są warunki do szybkiego podjęcia leczenie przez personel dysponujący do­świadczeniem w bezpośrednim masażu serca (z otwarciem klatki piersiowej).

Do przyczyn NZK u pacjentów po urazie zalicza się:
- Ciężki uraz mózgu.
- Hipowolemię wskutek masywnej utraty krwi.
- Hipoksję w następstwie zatrzymania oddychania.
- Bezpośrednie uszkodzenie narządów ważnych dla życia (jak serce czy wielkie naczynia).
- Choroby współistniejące (np. zatrzymanie krążenia u kierowcy, które poprzedziło wypadek drogowy).
- Odmę prężną.
- Tamponadę serca.

Resuscytacja
Wstępna ocena i podjęcie właściwego działania może zapobiec zatrzymaniu krążenia. Ważne jest, by zidentyfikować i podjąć właściwe postępowanie w stosunku do obrażeń zagrażających życiu, gdy tylko się je stwierdzi. Konieczne jest szybkie przetransportowanie do szpitala, gdyż często istnieje konieczność pilnego zabiegu chirurgicznego. Zasady BLS i ALS u pacjentów urazowych są takie same jak w zatrzymaniu krążenia z innych przyczyn, ale należy pamiętać:
Podczas udrażniania dróg oddechowych należy chronić szyjny odcinek kręgosłupa.
Bardzo ważne jest wykluczenie obecności odmy prężnej. Na powikłanie takie może wskazywać pogorszenie podatności płuc oraz nadmiernie jawny odgłos opukowy. W takim przypadku należy natychmiast nakłuć jamę opłucnej igłą (w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej).
Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) wskutek hipoksji, hipowolemii lub obu tych zaburzeń stanowi najczęstszą przyczynę zatrzymania krążenia u pacjentów urazowych. W związku z tym konieczne jest podawanie 100% tlenu, uzupełnianie objętości krwi krążącej oraz próby zatrzymania krwotoku (bezpośredni ucisk, zabieg chirurgiczny).
U niewielkiego odsetka pacjentów z przenikającym urazem klatki piersiowej i PEA można wykonać otwarcie klatki piersiowej w celu podjęcia bezpośredniego masażu serca, a jednocześnie usunięcia tamponady serca i opanowania krwotoku.

Podsumowanie

Szybkie i właściwe leczenie stanów, o których mowa w tym rozdziale, może zapobiec wystąpieniu NZK.
Jeśli do NZK dochodzi w opisanych wyżej szczególnych sytuacjach, może istnieć potrzeba modyfikacji sposobu resuscytacji.

Opracowanie Jerzy Pondel

 

Źródło: http://www.ratownictwo.republika.pl/artykuly/artykul9.htm