Resusytacja krążeniowo - oddechowa

Zadaniem reanimacji, czyli zewnętrznego lub pośredniego masażu serca jest przywrócenie podstawowych czynności życiowych człowieka, które zanikły wskutek niektórych urazów i obrażeń – np. zawał.

Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dorosłych. Algorytmy BLS, ALS

Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) i intensywnego podtrzymywania akcji serca jest „ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć", po to, by zabezpieczyć mózg przed utratą zdolności do życia. Zalecenia American Heart Association to jedynie ogólne zasady postępowania, wymagające od osób sprawujących opiekę nad pacjentem w nagłych wypadkach elastyczności w podejmowaniu właściwych decyzji. Zawarte poniżej wskazówki są wynikiem konsensusu uzyskanego w czasie Piątej Konferencji Krajowej dotyczącej resuscytacji krążeniowo-oddechowej i intensywnej opieki kardiologicznej, która odbyła się w 1992 r. Zaakcentowano wówczas potrzebę leczenia pacjentów, a nie skupiania się jedynie na obserwacji kardiologicznej. Często niezbędne są szybkie decyzje, a dokładniejsze informacje o pacjencie - nie do zdobycia. Algorytmy intensywnego podtrzymywania akcji serca kładą wzmożony nacisk na kardiologiczne przyczyny zatrzymania krążenia i oddechu. W 2/3 przypadków zatrzymania krążenia przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, z takim stopniem niedotlenienia mięśnia sercowego, który przyspiesza wystąpienie migotania komór - najczęstszego rodzaju zaburzeń rytmu serca powodującego zgon. Migotaniu komór towarzyszy następowa bradyasystolia, czynność elektryczna bez tętna (wcześniej określana jako rozkojarzenie elektryczno-mechaniczne) i tachykardia komorowa.

Obecnie wyróżnia się 2 algorytmy postępowania w zależności od zaawansowania oraz dostępnych środków

BLS polega na udzielaniu pacjentowi pierwszej pomocy metodami nieinwazyjnymi, podaży tlenu za pomocą masek i kaniuli, wstępnym zaopatrzeniu (np. unieruchamianiu kończyn, bandażowaniu) oraz ocenie podstawowych czynności życiowych.
ALS polega na udzielaniu pacjentowi zaawansowanej pomocy z zastosowaniem metod inwazyjnych, zabiegowym udrożnieniu dróg oddechowych, dożylnej podaży płynów i leków, monitorowaniu pracy serca, zastosowaniu defibrylacji, kardiowersji i przezskórnej stymulacji rytmu serca.

Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych u dorosłych BLS
(Basic Life Support)

Za osobę dorosłą należy uznać również dzieci w wieku co najmniej 8 lat (płci męskiej i płci żeńskiej).

1. Upewnij się, czy poszkodowany i wszyscy świadkowie zdarzenia są bezpieczni.

2. Sprawdź redakcję poszkodowanego:
- delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj: „Czy wszystko w porządku?”

3a. Jeżeli reaguje:
- zostaw poszkodowanego w pozycji, w której go zastałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo,
- dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego i wezwij pomoc, jeśli biedzie potrzebna
- regularnie oceniaj jego stan.

3b. Jeżeli nie reaguje:
- głośno zawołaj o pomoc,
- odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie udrożnij drogi oddechowe, wykonując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy:
umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i delikatnie odegnij jego głowę do tyłu, pozostawiając wolny kciuk i palec wskazujący tak, aby zatkać nimi nos jeżeli potrzebne będą oddechy ratunkowe, opuszki palców drugiej reki umieść´ na żuchwie poszkodowanego, a następnie unieś ją w celu udrożnienia dróg oddechowych.

4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występuje prawidłowy oddech. Oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej, i nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów oddechowych, staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku.
W pierwszych minutach po zatrzymaniu krążenia poszkodowany może słabo oddychać lub wykonywać głośne, pojedyncze westchnięcia. Nie należy ich mylić z prawidłowym oddechem. Na ocenę wzrokiem, słuchem i dotykiem przeznacz nie więcej niż 10 sekund. Jeżeli masz jakiekolwiek wątpliwości czy oddech jest prawidłowy, działaj tak, jakby był nieprawidłowy.

5a. Jeżeli oddech jest prawidłowy:
- ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej
- wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc (wezwij pogotowie),
- regularnie oceniaj oddech.

5b. Jeżeli jego oddech nie jest prawidłowy:
- wyślij kogoś po pomoc, a jeżeli jesteś sam, zostaw poszkodowanego i wezwij pogotowie, wróć i rozpocznij uciskanie klatki piersiowej zgodnie z poniższym opisem:
uklęknij obok poszkodowanego, ułóż nadgarstek jednej ręki na środku mostka poszkodowanego, ułóż nadgarstek drugiej reki na pierwszym, spleć palce obu dłoni i upewnij się, że nie będziesz wywierać nacisku na żebra poszkodowanego nie uciskaj nadbrzusza ani dolnej części mostka, pochyl się nad poszkodowanym, wyprostowane ramiona ustaw prostopadle do mostka i uciskaj na głębokość 4–5 cm, po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klatkę piersiową, nie odrywając dłoni od mostka. Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością 100/min (nieco mniej niż 2 uciśnięcia/s), okres uciskania i zwalniania nacisku (relaksacji) mostka powinien być taki sam.

6a. Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratowniczymi:
- po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej udrożnij drogi oddechowe, odginając głowę i unosząc żuchwę,
- zaciśnij skrzydełka nosa, używając palca wskazującego i kciuka reki umieszczonej na czole poszkodowanego,
- pozostaw usta delikatnie otwarte jednocześnie utrzymując uniesienie żuchwy,
- weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta poszkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że nie ma przecieku powietrza,
- wdmuchuj powoli powietrze do ust poszkodowanego przez około 1 sekundę (tak jak przy normalnym oddychaniu), obserwując jednocześnie czy klatka piersiowa się unosi; taki oddech ratowniczy jest efektywny, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy, odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa,
- jeszcze raz nabierz powietrza i wdmuchnij do ust poszkodowanego, dążąc do wykonania dwóch skutecznych oddechów ratowniczych, następnie ponownie ułóż ręce w prawidłowej pozycji na mostku i wykonaj kolejnych 30 uciśnięć´ klatki piersiowej,
- kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze w stosunku 30 : 2,
- przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko gdy zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji.
Jeżeli wykonane na wstępie oddechy ratownicze nie powodują uniesienia się klatki piersiowej jak przy normalnym oddychaniu, wykonaj następujące czynności:
- sprawdź jamę ustną poszkodowanego i usuń widoczne ciała obce,
- sprawdź, czy odgięcie głowy i uniesienie żuchwy są poprawnie wykonane,
- wykonaj nie więcej niż 2 próby wentylacji za każdym razem, zanim podejmiesz ponownie uciskanie klatki piersiowej.
Jeżeli na miejscu zdarzenia jest więcej niż jeden ratownik powinni oni się zmieniać podczas prowadzenia RKO co 1–2 minuty, aby zapobiec zmęczeniu. Należy zminimalizować przerwy w resuscytacji podczas zmian.

6b. RKO ograniczona wyłącznie do uciśnięć klatki piersiowej możesz prowadzić w następujących sytuacjach:
- Jeżeli nie jesteś w stanie lub nie chcesz wykonywać oddechów ratowniczych, zastosuj uciśnięcia klatki piersiowej.
- Jeżeli stosujesz wyłącznie uciśnięcia klatki piersiowej, wykonuj je bez przerwy, z częstotliwością 100 uciśnięć/min,
- Przerwij swoje działanie w celu sprawdzenia stanu poszkodowanego tylko wtedy, jeżeli zacznie on prawidłowo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj resuscytacji.

7. Kontynuuj resuscytację do czasu gdy:
- przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą działania,
- poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać,
- ulegniesz wyczerpaniu.

Kiedy wezwać pomoc
Podstawowe znaczenie dla ratowników ma jak najszybsze wezwanie pomocy
- jeśli pomocy udziela co najmniej 2 ratowników, jeden powinien rozpocząć resuscytację a drugi natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha
- jeśli poszkodowany jest osoba dorosłą, pojedynczy ratownik udzielający pomocy powinien założyć, że przyczyną jest patologia układu krążenia i natychmiast udać się po pomoc po stwierdzeniu, że poszkodowany nie oddycha. Decyzja ta może zależeć od dostępności służb ratunkowych.
Jednakże jeśli prawdopodobną przyczyną utraty przytomności są zburzenia oddechowe, np. w:
- urazie
- utonięciu
- zadławieniu
- zatruciu alkoholem lub lekami
- lub jeśli poszkodowany jest niemowlę lub dziecko
ratownik powinien przed udaniem się po pomoc przez około 1 minutę prowadzić resuscytację.

Algorytm zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u dorosłych ALS
(AdVenced Life Support)

Postępowanie profesjonalne z użyciem sprzętu uzależnione jest od rodzaju mechanizmu zatrzymania krążenia. Zastosowanie tutaj również mają zasady BLS.

Do interwencji, które w sposób nie kwestionowany poprawiają przeżycie w NZK należą: wczesna defibrylacja w przypadku VF/VT oraz niezwłoczne podjęcie i efektywne wykonywanie przez świadków NZK podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS). W przypadku zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych i podaży leków nie wykazano aby zwiększały przeżycie do czasu wypisu ze szpitala, chociaż cięgle są elementem zabiegów ALS. Dlatego podczas prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych należy się koncentrować na wczesnej defibrylacji oraz prowadzonym bez przerw, wysokiej jakości BLS.

Rytmy do defibrylacji (migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna)
(patrz elektrokardiografia w ratownictwie)

U dorosłych najczęstszym rytmem w czasie zatrzymania krążenia jest VF, które może być poprzedzone okresem VT albo nawet częstoskurczem nadkomorowym (SVT — Supraventricular Tachycardia). Potwierdziwszy zatrzymanie krążenia wezwij pomoc (wraz z defibrylatorem), podejmij resuscytację rozpoczynając od uciśnięć klatki piersiowej i utrzymuj stosunek uciśnięcie: wentylacja CV 30 : 2. Jak tylko zostanie dostarczony defibrylator, rozpoznaj rytm za pomocą łyżek bądź stosując elektrody samoprzylepne.
Gdy potwierdzone zostanie VF/VT naładuj defibrylator i wykonaj jedno wyładowanie (150–200 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych). Bezpośrednio po wyładowaniu, bez ponownej oceny rytmu czy badania tętna, podejmij zabiegi resuscytacyjne (CV 30 : 2), rozpoczynając od uciśnięć klatki piersiowej.
Nawet gdy defibrylacja się powiedzie i przywróci rytm perfuzyjny, bardzo rzadko da się wybadać tętno bezpośrednio po wyładowaniu. Opóźnienie wywołane oceną tętna w sytuacji, gdy rytm perfuzyjny nie został przywrócony będzie negatywnie oddziaływać na mięsień sercowy. Jeżeli rytm perfuzyjny zostanie przywrócony, uciskanie klatki piersiowej nie zwiększa ryzyka nawrotu VF. W przypadku asystolii pojawiającej się bezpośrednio po wyładowaniu, uciskanie klatki piersiowej może korzystnie wywołać VF.
Kontynuuj BLS przez 2 minuty, a następnie przerwij je na krótko aby sprawdzić rytm na monitorze. Jeżeli nadal utrzymuje się VF/VT, wykonaj drugie wyładowanie (150–360 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych) i niezwłocznie po drugim wyładowaniu powróć do BLS.

Po 2 minutach przerwij na krótko zabiegi resuscytacyjne aby ocenić rytm. Gdy utrzymuje się VF/VT podaj adrenalinę, natychmiast po tym wykonaj trzecie wyładowanie (150–360 J dla defibrylatorów dwufazowych lub 360 J dla jednofazowych) i powrócić do BLS (sekwencja lek – wyładowanie – BLS – ocena rytmu). Czas pomiędzy zaprzestaniem uciśnięć klatki piersiowej a wykonaniem wyładowania powinien być jak najkrótszy.
Adrenalina podana bezpośrednio przed wyładowaniem będzie rozprowadzana dzięki zabiegom resuscytacyjnym podjętym zaraz po nim. Po podaniu leku i 2 minutach BLS dokonaj analizy rytmu i bądź przygotowany do wykonania kolejnej natychmiast defibrylacji — jeśli będą wskazania. Jeżeli VF/VT utrzymuje się po trzecim wyładowaniu podaj 300 mg amiodaronu dożylnie w bolusie. Wstrzyknij amiodaron podczas krótkiej oceny rytmu przed czwartą defibrylacją.

Gdy 2 minuty po wyładowaniu rytm zostanie oceniony jako nie do defibrylacji, a jest uporządkowany (zespoły wydają się regularne i wąskie), spróbuj zbadać tętno. Ocenianie rytmu musi trwać krótko, a tętno należy sprawdzać tylko wtedy, gdy obserwuje się uporządkowany rytm. Jeżeli podczas 2 minut trwania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych wystąpi uporządkowany rytm, nie przerywaj uciskania klatki piersiowej żeby zbadać tętno, chyba że pojawia się oznaki życia sugerujące powrót spontanicznego krążenia. Gdy rytm jest zorganizowany i są jakiekolwiek wątpliwości czy tętno jest obecne, podejmij BLS. Jeżeli nastąpi ROSC, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną. Jeżeli rytm zmieni się w asystolię lub PEA, postępuj zgodnie z algorytmem dla rytmów nie do defibrylacji (patrz dalej). Podczas leczenia VF/VT personel medyczny prowadzący zabiegi musi sprawnie koordynować BLS i defibrylację.

Gdy VF utrzymuje się dłużej niż kilka minut, zapasy tlenu i substancji odżywczych w mięśniu sercowym wyczerpują się. Krótki okres uciskania klatki piersiowej pozwala dostarczyć tlen i substraty energetyczne i zwiększa prawdopodobieństwo przywrócenia rytmu z perfuzją po defibrylacji. Analiza związku morfologii krzywej VF ze skutecznością defibrylacji wskazuje, że im krótszy jest okres między uciśnięciami klatki piersiowej a wyładowaniem energii, tym większe prawdopodobieństwo, że defibrylacja będzie skuteczna. Skrócenie przerwy między uciśnięciami a wyładowaniem nawet o kilka sekund może zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji.

Bez względu na mechanizm zatrzymania krążenia, należy podąć 1 mg adrenaliny co 3–5 minut dopóki nie nastąpi ROSC, jedną dawkę co każde dwie pętle algorytmu.
Jeżeli podczas prowadzenia BLS pojawią się oznaki życia (ruch, prawidłowe oddychanie lub kaszel), sprawdź monitor: gdy wystąpi uporządkowany rytm oceń tętno. Jeśli czujesz tętno, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną i/ lub leczenie zagrażających życiu zaburzeń rytmu. Jeżeli nie ma tętna, kontynuuj BLS. Prowadzenie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych i utrzymywanie stosunku CV 30 : 2 jest męczące; zmieniaj osoby wykonujące uciśnięcia co 2 minuty.

Uderzenie przedsercowe
Gdy defibrylator nie jest natychmiast dostępny, w przypadku zauważonego zatrzymania krążenia rozważ wykonanie pojedynczego uderzenia przedsercowego po szybkim potwierdzeniu zatrzymania krążenia. Najczęściej taka sytuacja dotyczy pacjentów monitorowanych. Uderzenie przedsercowe powinno być wykonane natychmiast po potwierdzeniu zatrzymania krążenia wyłącznie przez przeszkolony w tym zakresie personel medyczny.
Technika wykonania:
Łokciowa strona mocno zaciśniętej pięści mocno uderz dolną połowę mostka z wysokości ok. 20 cm, potem cofnij szybko pieść aby bodziec miał charakter impulsu. Uderzenie przedsercowe ma największe szanse powodzenia w przywracaniu rytmu zatokowego w przypadku VT. Skuteczne leczenie VF za pomocą uderzenia przedsercowego jest mniej prawdopodobne. We wszystkich opisanych przypadkach skuteczne uderzenie przedsercowe wykonano w ciągu pierwszych 10 sekund VF.

Drogi oddechowe i wentylacja
Podczas leczenia uporczywego VF zapewnij dobrą jakość uciśnięć klatki piersiowej. Rozważ odwracalne przyczyny (4 H i 4 T) i lecz je gdy występują. Sprawdź położenie łyżek/elektrod, ich kontakt ze skóra, zapewnij dobre przewodzenie impulsu (żel, podkładki żelowe). Intubacja tchawicy jest najpewniejszym sposobem udrożnienia dróg oddechowych, ale powinna być wykonana tylko przez personel stosownie przeszkolony i posiadający doświadczenie w tym zakresie. Te osoby powinny próbować wykonywać laryngoskopię bez przerywania uciśnięć klatki piersiowej. Krótka przerwa w uciskaniu klatki piersiowej może być potrzebna na wprowadzenie rurki między struny głosowe. Alternatywnie, ażeby uniknąć´ przerw w prowadzeniu BLS, intubację można odroczyć do czasu powrotu spontanicznego krążenia. Żadna próba intubacji nie powinna trwać dłużej niż 30 sekund: jeżeli nie uda się zaintubować w tym czasie, podejmij wentylacje workiem samorozprężalnym i maską twarzowa. Po intubacji potwierdź właściwe położenie rurki i umocuj ją. Od momentu intubacji tchawicy prowadź uciskanie klatki piersiowej z częstością 100/min, bez przerw na wentylację. Prowadź wentylacje z częstością 10 oddechów/min; unikaj hiperwentylacji. Przerwy w uciskaniu klatki piersiowej powodują znaczny spadek ciśnienia perfuzji wieńcowej. Po wznowieniu uciśnięć, zanim właściwe ciśnienie perfuzji wieńcowej zostanie ponownie osiągnięte, występuje pewne opóźnienie, dlatego uciśnięcia klatki piersiowej prowadzone bez przerw na wentylację skutkują generowaniem znacznie wyższego średniego ciśnienia perfuzji wieńcowej.

Jeśli nie ma osób przeszkolonych w zakresie intubacji, alternatywę stanowią Combitube, maska krtaniowa (LMA), maska krtaniowa typu ProSeal (ProSeal LMA) albo rurka krtaniowa (Laryngeal Tube — LT). Od chwili udrożnienia dróg oddechowych jednym z powyższych przyrządów należy podjąć próbę uciskania klatki piersiowej bez przerw na wentylację. Jeśli pojawi się nadmierny przeciek powietrza, upośledzający wentylację, czynności należy prowadzić z przerwami na oddechy, utrzymując stosunek CV 30 : 2. Podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej w sposób ciągły, wentyluj płuca z częstością 10 oddechów/min.

Dostęp dożylny i leki
Zapewnij dostęp do żyły jeśli dotychczas nie został wykonany. Pomimo że szczytowe stężenie leków jest wyższe, a czas dotarcia do krążenia centralnego krótszy gdy leki wstrzykuje się do cewnika umieszczonego w żyle centralnej w porównaniu z żyłą obwodową , założenie centralnego dostępu dożylnego wymaga przerwania zabiegów resuscytacyjnych i jest obarczone ryzykiem powikłań. Kaniulacja żyły obwodowej jest szybsza, prostsza do wykonania i bezpieczniejsza. W ślad za lekiem podanym obwodowo należy wstrzyknąć co najmniej 20 ml płynu i unieść´ kończynę na 10–20 sekund aby ułatwić przedostanie się leku do krążenia centralnego.

Dostęp doszpikowy
Jeżeli uzyskanie dostępu do żyły jest trudne albo niemożliwe, rozważ drogę doszpikową. Pomimo iż zwykle rozważana jako alternatywa dostępu dożylnego u dzieci, u dorosłych również może być skuteczna. Leki podane doszpikowo osiągają pożądane stężenie w osoczu w czasie porównywalnym z lekami wstrzykniętymi do żyły centralnej. Dostęp doszpikowy umożliwia ponadto aspirację szpiku do badań, takich jak gazometria krwi żylnej, pomiar poziomu elektrolitów i stężenia hemoglobiny.

Dostęp dotachawczy
Jeżeli nie można uzyskać ani dostępu dożylnego, ani doszpikowego, niektóre leki można podać drogą dotchawiczą. Jednakże stężenie, które osiągnie w surowicy lek podany dotchawiczo jest nieprzewidywalne, a optymalna dawka dotchawicza większości leków nieznana. Podczas resuscytacji dawka adrenaliny podana dotchawiczo jest 3 do 10 razy wyższa niż dawka dożylna. Niektóre badania na zwierzętach sugerują, że niższy poziom adrenaliny osiągany wtedy, gdy lek jest podawany dotchawiczo może wywoływać przejściowy efekt b-adrenergiczny, który spowoduje spadek ciśnienia i obniżenie ciśnienia perfuzji wieńcowej. Dawka adrenaliny podawanej dotchawiczo wynosi 3 mg, rozcieńczone w minimum 10 ml wody do iniekcji. Rozcieńczenie wodą zamiast solą fizjologiczną może spowodować lepszą absorpcję leku. Roztwory z ampułkostrzykawek nadają się do tych celów.

Adrenalina
Pomimo powszechnego stosowania adrenaliny podczas resuscytacji i licznych badań z wykorzystaniem wazopresyny, nie ma badań kontrolnych z placebo, które wykazałyby, że rutynowe zastosowanie jakiegokolwiek presora na którymkolwiek z etapów zatrzymania krążenia u ludzi zwiększa przeżycie do wypisu ze szpitala. Obecnie zgromadzone dowody nie przemawiają ani za, ani przeciw rutynowemu stosowaniu konkretnych leków ani sekwencji leków. Mimo braku danych z badań dotyczących ludzi, stosowanie adrenaliny jest cięgle zalecane, głównie na podstawie wyników badań na zwierzętach. Działanie a-adrenergiczne adrenaliny powoduje skurcz naczyń , który zwiększa ciśnienie perfuzji mózgowej i wieńcowej. Większy przepływ wieńcowy powoduje wzrost częstości fal VF i powinien zwiększyć szanse przywrócenia krążenia po defibrylacji. Optymalny czas trwania zabiegów resuscytacyjnych i liczba defibrylacji, które powinny poprzedzić podaż leków są nieznane.
Opierając się na ustaleniach ekspertów, jeśli VF/VT utrzymuje się po dwóch wyładowaniach podaj adrenalinę i powtarzaj podczas zatrzymania krążenia co 3–5 minut, i nie przerywaj podstawowych zabiegów resuscytacyjnych aby podać leki.

Leki antyarytmiczne
Nie ma dowodów, że rutynowa podaż jakiegokolwiek leku antyarytmicznego w czasie zatrzymania krążenia u ludzi zwiększa przeżycie do wypisu ze szpitala. W porównaniu z placebo i lidokainą, zastosowanie amiodaronu w opornym na defibrylację migotaniu komór poprawia krótkoterminowe wyniki przeżycia do przyjęcia do szpitala. W analizowanych badaniach leki antyarytmiczne włączano, gdy VF/VT utrzymywały się pomimo wykonania co najmniej 3 defibrylacji; jednakże stosowano je, wykonując wyładowania w seriach po trzy. Nie ma danych dotyczących zastosowania amiodaronu w opornym na defibrylację VF/VT gdy wykonuje się pojedyncze wyładowania. Opierając się na ustaleniach ekspertów przyjmuje się, że jeśli VF/VT utrzymuje się po trzech defibrylacjach należy podać 300 mg amiodaronu dożylnie w bolusie. W nawracającym lub opornym VF/VT można podać kolejną dawkę 150 mg, a następnie włączyć wlew 900 mg w ciągu 24 godzin. Jeśli amiodaron jest niedostępny, alternatywę stanowi lidokaina 1/ml/kg, ale nie zlecaj lidokainy gdy już podano amiodaron.

Magnez
Mimo że rutynowe stosowanie magnezu w zatrzymaniu krążenia nie poprawia przeżycia, w opornym na leczenie VF, jeśli istnieje podejrzenie hipomagnezemii (np. pacjent, który przyjmował diuretyki powodujące utratę potasu) podaj magnez (8 mmol = 4 ml 50% siarczanu magnezu albo 2 g).

Wodorowęglan sodu
Podaż wodorowęglanu sodu rutynowo podczas zatrzymania krążenia i zabiegów resuscytacyjnych (w szczególności w NZK poza szpitalem) czy po powrocie spontanicznego krążenia nie jest zalecana. Podaj wodorowęglan (50 mmol) gdy do NZK dochodzi w przebiegu hiperkaliemii albo przedawkowania trójcyklicznych antydepresantów; w zależności od stanu klinicznego i wyników gazometrii powtórz dawkę.

Uporczywe migotanie komór
Jeżeli VF się utrzymuje, rozważ zmianę położenia łyżek. Przeanalizuj wszystkie potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (patrz dalej) i staraj się je ewentualnie leczyć. Czas trwania każdej indywidualnej resuscytacji jest przedmiotem klinicznej oceny — bierze się pod uwagę okoliczności i szanse powodzenia zabiegów. Zwykle, jeśli uznaje się za celowe rozpoczęcie resuscytacji, warto prowadzić ją tak długo, jak utrzymuje się migotanie komór.

Rytmy nie do defibrylacji (PEA i asystolia)
(patrz elektrokardiografia w ratownictwie)

Aktywność elektryczna bez tętna (PEA) jest definiowana jako aktywność elektryczna serca, której nie towarzyszy obecność fali tętna. Pacjenci często mają jeszcze mechaniczne skurcze mięśnia sercowego, ale są one zbyt słabe by wywołać badalne tętno czy ciśnienie. PEA często jest powodowana przez odwracalne przyczyny i można ją leczyć gdy te przyczyny zostaną zidentyfikowane i skorygowane (patrz niżej). Szanse przeżycia NZK w mechanizmie asystolii lub PEA są niewielkie, chyba że znajdzie się i skutecznie wyleczy odwracalną przyczynę.

Jeżeli po rozpoczęciu monitorowania pojawi się asystolia lub PEA, rozpocznij BLS 30 : 2 i podaj adrenalinę tak szybko, jak tylko uzyskasz dostęp do żyły. Jeśli jest to asystolia, sprawdź, nie przerywając BLS, czy elektrody są dobrze podpięte. Asystolia jest stanem, którego dynamika może narastać na skutek skrajnej wagotonii, czemu teoretycznie mogą przeciwdziałać leki wagolityczne; dlatego mimo braku przekonywających dowodów naukowych, że rutynowe stosowanie atropiny w przypadku NZK w mechanizmie systoli zwiększa przeżycie, podaj 3 mg atropiny (dawka wystarczająca do pełnej blokady nerwu błędnego) w asystolii lub PEA z wolną częstością rytmu serca (częstość < 60/min). Tak szybko jak to możliwe zabezpiecz drożność dróg oddechowych aby umożliwić wykonywanie uciśnięć klatki piersiowej bez przerw na wentylację.

Po 2 minutach BLS sprawdź ponownie rytm. Jeżeli nie ma żadnej aktywności elektrycznej (asystolia), albo wygląd zapisu się nie zmienił, natychmiast wróć do BLS. Gdy pojawił się zorganizowany rytm, zbadaj tętno. Jeśli nie ma tętna (lub jeśli są co do tego jakiekolwiek wątpliwości) prowadź dalej BLS. Jeśli tętno jest, rozpocznij opiekę poresuscytacyjną. Gdy podczas zabiegów resuscytacyjnych wystąpią oznaki życia, oceń rytm i zbadaj tętno.

Za każdym razem gdy rozpoznasz asystolię, przeanalizuj zapis rytmu pod kątem obecności załamków P, ponieważ w tym przypadku stymulacja serca może być skuteczna. Nie ma korzyści ze stosowania stymulacji w asystolii.

Jeżeli są jakiekolwiek wątpliwości czy rytm to asystolia, czy niskonapięciowe VF, nie wykonuj defibrylacji; zamiast tego prowadź dalej masaż i wentylację. Próba defibrylacji niskonapięciowego VF, które jest trudne do odróżnienia od asystolii, nie przywróci rytmu z perfuzją.
Kontynuacja dobrej jakości BLS może zwiększyć amplitudę i częstość VF, a przez to zwiększyć szanse skutecznej defibrylacji i powrotu spontanicznego krążenia. Powtarzanie wyładowań podczas prób defibrylacji domniemanego niskonapięciowego VF pogłębi uszkodzenie mięśnia sercowego, zarówno z powodu bezpośredniego działania elektryczności, jak z powodu spadków przepływu wieńcowego. Jeśli podczas leczenia asystolii czy PEA rytm zmieni się w VF, postępuj według lewej strony algorytmu. W przeciwnym razie prowadź dalej BLS i podawaj adrenalinę co 3–5 minut (co drugą pętlę algorytmu).

Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia
Podczas każdego zatrzymania krążenia muszą być wzięte pod uwagę potencjalne przyczyny lub stan, w stosunku do których istnieje specyficzne leczenie. Aby ułatwić zapamiętanie podzielono je na 2 grupy po 4, w zależności od litery, na jaka się zaczynają: H lub T.

Cztery H
Hipoksja. Zminimalizuj ryzyko hipoksji upewniając się, że płuca pacjenta są adekwatnie wentylowane 100% tlenem. Sprawdź, czy klatka piersiowa wystarczająco się unosi i osłuchaj obustronnie szmery oddechowe. Sprawdź ostrożnie, czy rurka intubacyjna nie została błędnie umieszczona w oskrzelu lub w przełyku.
Hipowolemia. Aktywność elektryczna bez tętna, powodowana hypowolemią jest zwykle skutkiem krwotoku. Może ją poprzedzać uraz, krwawienie z przewodu pokarmowego lub pękniecie tętniaka aorty. Należy szybko przywrócić objętość śródnaczyniową, a równocześnie operacyjnie zahamować krwawienie.
Hiperkaliemią, hipokaliema, hipokalcemia
Kwasice i inne zaburzenia metaboliczne wykrywa się za pomocą testów lub wskazuje na nie wywiad zebrany od pacjenta, np. niewydolność nerek. Znaczenie diagnostyczne może mieć 12- odprowadzeniowe EKG. W przypadku hiperkaliemii, hipokalcemii i nadużycia blokerów kanału wapniowego wskazana jest dożylna podaż chlorku wapnia.
Hipotermia. Podejrzewaj hipotermię w każdym przypadku tonięcia; używaj termometru o odpowiednim zakresie skali.

Cztery T
Odma prężna
Pierwotną przyczyną PEA może być odma prężna, powstała np. w następstwie prób umieszczenia cewnika w żyle centralnej. Rozpoznanie stawia się klinicznie. Odbarcz szybko odmę nakłuwając klatkę piersiową igłą, a następnie załóż dren do klatki piersiowej.
Tamponada serca
Trudno rozpoznać tamponadę serca, ponieważ typowe objawy, jak poszerzone żyły szyjne i hipotensja, są˛ zwykle przesłonięte przez samo zatrzymanie krążenia. Zatrzymanie krążenia po penetrującym urazie klatki piersiowej budzi mocne podejrzenie tamponady i stanowi wskazanie do nakłucia worka osierdziowego albo torakotomii ratunkowej.
Toksykologia
Przypadkowe lub zamierzone zażycie toksycznej substancji lub środka terapeutycznego, przy braku charakterystycznego wywiadu, można wykryć wyłącznie za pomocą testów laboratoryjnych. Jeżeli są wskazania, należy podać antidotum, ale w większości przypadków leczenie jest objawowe.
Zatorowość płucna
Masywny zator tętnicy płucnej jest najczęstszą przyczyną mechanicznej lub zatorowo-zakrzepowej przeszkody w krążeniu. Jeśli podejrzewasz, że do zatrzymania krążenia doszło wskutek zatoru tętnicy płucnej, rozważ natychmiastowe podanie leku trombolitycznego.

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci. Algorytm BLS, ALS

Algorytm podstawowych czynności resuscytacyjnych u dzieci BLS
(Basie life Support)

Za dzieci należy uznać osobę w wieku poniżej 8 roku życia (płci męskiej i płci żeńskiej).

1. Upewnij się, że jest bezpiecznie zarówno dla ciebie jak i dla dziecka.

2. Sprawdź reakcję dziecka:
- delikatnie potrząśnij dziecko i zapytaj głośno: „Czy wszystko w porządku?”, nie potrząsaj niemowlęciem i dzieckiem, jeśli podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka kręgosłupa.

3a. Jeśli dziecko odpowiada słowami lub poruszeniem się:
- pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałeś (pod warunkiem, że jest ona dla niego bezpieczna),
- oceń jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby,
- powtarzaj regularnie ocenę stanu ogólnego dziecka.

3b. Jeśli dziecko nie reaguje:
- głośno wołaj o pomoc,
- udrożnij drogi oddechowe dziecka poprzez odgięcie głowy i uniesienie żuchwy w następujący sposób:
początkowo w pozycji zastanej, umieść rękę na czole dziecka i delikatnie odegnij jego głowę ku tyłowi, w tym samym czasie umieść opuszki palca (lub palców) pod bródka dziecka i unieś ją; nie naciskaj na tkanki miękkie pod bródka, bo możesz spowodować niedrożność dróg oddechowych,
- jeśli wciąż masz trudności z udrożnieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysunięcia żuchwy;
połóż palce wskazujące obydwu rąk za żuchwą dziecka, po jej bokach i popchnij ją do przodu,
- obie metody mogą być łatwiejsze do wykonania, jeśli dziecko zostanie delikatnie obrócone na plecy.
Jeżeli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, staraj się udrożnić drogi oddechowe, używając jedynie metody wysunięcia żuchwy. Jeśli nadal jest to nieskuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do tyłu, do momentu aż drogi oddechowe zostaną udrożnione.

4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem, słuchem i dotykiem oceń, czy występują prawidłowe oddechy poprzez przysunięcie swojej twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego klatki piersiowej: obserwuj ruchy klatki piersiowej, słuchaj nad nosem i ustami dziecka szmerów oddechowych, poczuj ruch powietrza. Patrz, słuchaj i staraj się wyczuć nie dłużej niż 10 sekund zanim podejmiesz decyzję.

5a. Jeśli dziecko oddycha prawidłowo:
- ułóż dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz dalej),
- sprawdzaj, czy oddech nadal występuje.

5b. Jeśli dziecko nie oddycha lub ma oddechy agonalne (nieregularne, rzadkie oddechy):
- delikatnie usuń widoczne ciała obce mogące powodować niedrożność dróg oddechowych,
- wykonaj 5 pierwszych oddechów ratowniczych,
- podczas wykonywania oddechów ratowniczych zwróć uwagę na pojawienie się kaszlu lub odruchów z tylnej ściany gardła w odpowiedzi na twoje działania; obecność lub brak tego typu reakcji stanowi cześć oceny obecności oznak krążenia; zostaną one opisane w dalszej.

Oddechy ratownicze u dziecka powyżej 1 roku powinny być wykonane w następujący sposób:
zapewnij odgniecie głowy i uniesienie żuchwy, kciukiem i palcem wskazującym ręki leżącej na czole zaciśnij miękkie części nosa, rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesienie bródki, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza, wykonaj powolny wydech do ust poszkodowanego trwający ok. 1–1,5 sekundy, obserwując równocześnie unoszenie się klatki piersiowej, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie zuchowy odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,- ponownie nabierz powietrza i powtórz opisaną sekwencję 5 razy; oceń jakość oddechu obserwując klatkę piersiową dziecka: powinna się unosić i opadać jak przy normalnym oddechu.

Oddechy ratownicze dla niemowląt powinny być wykonane w następujący sposób:
umieść głowę w pozycji neutralnej i unieś bródkę, nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi ustami usta i nos dziecka i upewnij się, że nie ma przecieku powietrza. Jeśli u starszego niemowlęcia nie można objąć ust i nosa, ratownik może próbować objąć swoimi ustami albo tylko usta, albo tylko nos niemowlęcia (jeśli tylko nos — należy zacisnąć usta, aby powietrze nie wydostawało się na zewnątrz), powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemowlęcia przez 1–1,5 sekundy, w ilości wystarczającej do widocznego uniesienia się klatki piersiowej, utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy odsuń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa,
- ponownie nabierz powietrza i powtórz opisaną sekwencję 5 razy.
Jeśli wykonanie skutecznego oddechu natrafia na trudność, drogi oddechowe mogą być niedrożne. Wtedy:
- otwórz usta dziecka i usuń z nich wszelkie widoczne przeszkody; nigdy nie staraj się usunąć ciała obcego na ślepo,
- upewnij się, że głowa jest prawidłowo odgięta, bródka uniesiona, ale także, że szyja nie jest nadmiernie wygięta,
- jeśli odgięcie głowy i uniesienie brody nie powoduje udrożnienia dróg oddechowych, spróbuj metody wysunięcia żuchwy,
- podejmij do 5 prób w celu uzyskania efektywnych oddechów, jeśli nadal jest to nieskuteczne, rozpocznij uciskanie klatki piersiowej.

6. Oceń układ krążenia dziecka. Masz nie więcej niż 10 sekund na:
- poszukiwanie oznak krążenia — zalicza się do tego: ruch, kaszel lub prawidłowy oddech (nie oddechy agonalne, które są rzadkie i nieregularne),
- sprawdzenie tętna (jeśli jesteś przeszkolony), ale upewnij się, że nie zajmie ci to więcej niż 10 sekund.
U dziecka powyżej 1. roku życia badaj tętno na tętnicy szyjnej.
Jeśli jest to niemowlę, badaj tętno na tętnicy ramiennej na wewnętrznej stronie ramienia.

7a. Jeżeli jesteś pewien, że w ciągu 10 sekund stwierdziłeś obecność oznak krążenia:
- jeśli to konieczne, kontynuuj oddechy ratownicze aż do powrotu spontanicznego oddechu,
- jeśli dziecko nadal jest nieprzytomne, ułóż je w pozycji bezpiecznej,
- powtarzaj regularnie ocenę stanu ogólnego dziecka.

7b. Jeśli brak tętna (oznak krążenia) lub gdy tętno jest wolne (poniżej 60/min z objawami złej perfuzji) lub nie masz pewności, czy jest obecne:
- rozpocznij uciskanie klatki piersiowej,
- połącz oddechy ratownicze z uciskaniem klatki piersiowej.
Uciskania klatki piersiowej należy wykonać w następujący sposób:
U dzieci należy uciskać w jednej trzeciej dolnej mostka. Aby uniknąć uciskania nadbrzusza, należy zlokalizować wyrostek mieczykowaty poprzez znalezienie miejsca gdzie łuki żebrowe łączą się ze sobą. Szerokość jednego palca powyżej tego punktu wyznaczy prawidłowe miejsce do ucisku mostka. Uciśnięcia powinny być wystarczające aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. Należy zwolnić ucisk i powtarzać tę czynność z częstością około 100/min.
Po 15 uciśnięciach, należy odgiąć głowę, unieść żuchwę i wykonać 2 efektywne oddechy. Uciskanie klatki piersiowej i oddechy ratownicze powinno się kontynuować w stosunku 15 : 2. Jeśli ratownik jest sam, może użyć stosunku 30 : 2, zwłaszcza jeśli ma trudność w zmienianiu pozycji pomiędzy uciskaniem a wentylacja.
Chociaż częstość uciśnięć wynosi 100/min, rzeczywista liczba uciśnięć na minutę będzie mniejsza niż 100 ze względu na przerwy na wykonanie oddechów. Najkorzystniejsza metoda uciskania klatki piersiowej różni się nieznacznie u dzieci i niemowląt. W przypadku wykonywania uciśnięć klatki piersiowej u niemowląt przez jednego ratownika zalecany jest masaż opuszkami dwóch palców, natomiast gdy jest dwóch lub więcej ratowników należy użyć techniki dwóch kciuków i dłoni obejmujących klatkę piersiową niemowlęcia. Należy umieścić kciuki jeden obok drugiego w jednej trzeciej dolnej mostka (jak powyżej), ułożone w kierunku głowy niemowlęcia. Pozostałe palce obu dłoni obejmują klatkę piersiową, a końce palców podtrzymują plecy niemowlęcia. Należy uciskać dwoma kciukami dolną cześć mostka aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej.
Aby wykonać uciskanie klatki piersiowej u dziecka powyżej 1. roku życia należy umieścić nadgarstek jednej ręki w jednej trzeciej dolnej mostka (jak powyżej). Konieczne jest uniesienie palców aby upewnić się, że nie uciska się żeber.
Należy ustawić się pionowo nad klatką piersiową ratowanego, wyprostować ramiona i uciskać tak, aby obniżyć mostek do około jednej trzeciej głębokości klatki piersiowej. W przypadku większych dzieci lub mniejszych ratowników łatwiej to będzie osiągnąć przy użyciu dwóch rąk ze splecionymi palcami.

8. Kontynuuj resuscytację do czasu:
- powrotu oznak życia u dziecka (spontaniczny oddech, tętno, ruch),
- przybycia wykwalifikowanej pomocy,
- wyczerpania własnych sił.

Kiedy wezwać pomoc
Bardzo istotnym jest, aby ratujący uzyskał pomoc, tak szybko jak to możliwe po zasłabnięciu dziecka
- w przypadku gdy jest dwóch ratowników jeden rozpoczyna czynności resuscytacyjne, a drugi wzywa pomoc
- gdy jesteś sam przeprowadź jednominutową akcję resuscytacyjną, a następnie wezwij pomoc; możesz wziąć niemowlę i małe dziecko ze sobą szukając pomocy, próbując kontynuować czynności resuscytacyjne
- wyjątkiem od tej zasady są dzieci ze znaną kardiologiczną przeszłością chorobową, u których doszło do nagłego NZK. W tych sytuacjach najbardziej prawdopodobną przyczyna zatrzymania krążenia są zaburzenia rytmu serca, dlatego też najważniejsze w takim przypadku jest jak najszybsze uzyskanie dostępu eto defibrylatora. W tym przypadku należy natychmiast wezwać pomoc.

Algorytm zaawansowanych czynności resuscytacyjnych u dzieci ALS
(AdVenced Life Support)

Postępowanie profesjonalne z użyciem sprzętu uzależnione jest od rodzaju mechanizmy zatrzymania krążenia. Zastosowanie tutaj również mają zasady BLS.

Pacjenta należy natleniać i wentylować za pomocą worka samorozprężalnego i maski. Zapewnij wentylację dodatnimi ciśnieniami z wysokim stężeniem tlenu.
- Wykonaj 5 efektywnych wentylacji, a następnie rozpocznij uciskanie klatki piersiowej i wentylację dodatnimi ciśnieniami w stosunku 15 : 2 (jeśli ratownik jest sam, może użyć sekwencji 30 : 2).
- Unikaj zmęczenia ratownika poprzez częstą zmianę osoby uciskającej klatkę piersiową.
- Zapewnij monitorowanie rytmu serca.
- Oceń rytm serca i oznaki krążenia (sprawdzanie tętna na głównych naczyniach, nie dłużej niż 10 s).

Rytmy do defibrylacji (migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez tętna)
(patrz elektrokardiografia w ratownictwie)

- Natychmiast wykonaj defibrylację (4 J/kg dla wszystkich wyładowań).
- Rozpocznij RKO tak szybko jak to możliwe.
- Po 2 minutach sprawdź zapis rytmu na monitorze. Jeśli nadal występuje VF/VT wykonaj następne wyładowanie.
- Natychmiast rozpocznij RKO, prowadź ją przez 2 minuty, a następnie ponownie oceń rytm; jeśli nic się nie zmieniło, podaj adrenalinę, a następnie wykonaj trzecie wyładowanie.
- Prowadź RKO przez 2 minuty.
- Jeśli nadal występuje VF/VT podaj amiodaron, a następnie szybko wykonaj czwarte wyładowanie.
- Podawaj adrenalinę co 3–5 minut podczas RKO.
- Jeśli u dziecka nadal występuje VF/VT, kontynuuj wykonywanie wyładowań na zmianę z 2 minutami RKO.
- Jeśli widoczne są oznaki życia, oceń rytm na monitorze w celu poszukiwania zorganizowanej aktywności elektrycznej serca, jeśli jest obecna, sprawdź tętno.
- Poszukuj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4 H i 4 T).
- Jeśli defibrylacja była skuteczna ale VF/VT pojawiło się ponownie, rozpocznij RKO, podaj amiodaron i defibryluj ostatnią skuteczną dawką energii.
- Rozpocznij ciągły wlew amiodaronu.

Rytmy nie do defibrylacji (PEA i asystolia)
(patrz elektrokardiografia w ratownictwie)

- Podawaj adrenalinę w dawce 10 μg/kg dożylnie lub doszpikowo co 3–5 minut.
- Jeśli pacjent nie ma dostępu donaczyniowego ale jest zaintubowany, podawaj adrenalinę dotchawiczo w dawce 100 μg/kg do momentu uzyskania dostępu dożylnego lub doszpikowego.
- Rozpoznaj i lecz odwracalne przyczyny zatrzymania krążenia (4 H i 4 T).

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Algorytm AED

AED polega na udzielaniu pacjentowi pierwszej pomocy metodami nieinwazyjnymi BLS, oraz wykorzystaniu defibrylatora automatycznego zewnętrznego AED oraz ocenie podstawowych czynności życiowych.

SEKWENCJA UŻYCIA AED

1. Upewnij się, że ty, poszkodowany i pozostali świadkowie zdarzenia jesteście bezpieczni.
2. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny i nie oddycha prawidłowo, poproś kogoś o przyniesienie AED i wezwanie służb ratowniczych.
3. Rozpocznij RKO zgodnie z wytycznymi BLS.
4. Gdy tylko pojawi się defibrylator:
- włącz go i podłącz elektrody; gdy jest więcej niż jeden ratownik, RKO powinna być prowadzona do chwili zakończenia tych działań,
- postępuj zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi,
- upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego w chwili prowadzenia analizy rytmu przez AED.
5a. Jeżeli wyładowanie jest wskazane:
- upewnij się, że nikt nie dotyka poszkodowanego,
- naciśnij przycisk defibrylacji zgodnie z poleceniem (automatyczne AED samoistnie wykonuje wyładowanie),
- postępuj zgodnie z dalszymi poleceniami głosowymi/wizualnymi.

5b. Jeżeli wyładowanie nie jest zalecane.
- niezwłocznie podejmij RKO, używając sekwencji 30 uciśnięć do 2 wdechów ratowniczych,
- kontynuuj postępowanie zgodnie z poleceniami głosowymi/wizualnymi.
6. Kontynuuj postępowanie zgodnie z poleceniami AED do chwili gdy:
- przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą akcję ratowniczą,
- poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać,
- ulegniesz wyczerpaniu.

Źródło: http://www.ratownictwo.republika.pl/postepowanie.htm

życie zdrowie resusytacja