Stany nagłe spowodowane urazami

Udzielając pierwszej pomoc musimy przede wszystkim zapewnić sobie właściwe warunki do działania – usunąć chorego z obszaru zagrożonego, zapewnić sobie oświetlenie, jeśli to konieczne wezwać pomoc innych służb (straż pożarna, policja, ratownictwo techniczne, inny zespół pogotowia).

URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE

U pacjentów z pogorszonym stanem świadomości priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych, zapewnienie kontroli nad ruchami szyi oraz stabilizacja oddychania i krążenia – wszystkie te czynności mają na celu zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu.

Po wstępnej stabilizacji należy u pacjenta oceniać: stan świadomości (GCS), średnicę źrenic i ich reakcję na światło, tętno i ciśnienie tętnicze, ciepłotę ciała i oddychanie, ruchy wszystkimi kończynami. Badaniem diagnostycznym z wyboru (Izba Przyjęć) jest tomografia komputerowa (często pacjent ma po urazie wykonywane zdjęcie RTG czaszki, jednak jeśli istnieją wskazania do tomografii komputerowej to wykonanie RTG jest niepotrzebne).

Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym w urazach czaszkowo-mózgowych:
- podstawowe zadanie to przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej, ciśnienia tętniczego, uzyskaniu odpowiedniej wymiany gazowej i unikanie hiperwentylacji
- wstępna ocena musi być przeprowadzona bardzo szybko. W krótkim czasie ustalamy okoliczności urazu, czas zdarzenia, zmiany stanu chorego do chwili przybycia zespołu ratunkowego.
- skrócone badanie winno obejmować: ocenę stanu neurologicznego, ocenę krążenia i oddychania, ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych.
- należy zawsze rozważyć możliwość obrażeń kręgosłupa i rdzenia.
- w okresie przedszpitalnym istotne jest monitorowanie stanu neurologicznego.
- uzyskanie poniżej 8 punktów w skali Glasgow upoważnia do rozpoznania ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego.
- intubacji wymagają wszyscy chorzy z ciężkimi urazami czaszkowo-mózgowymi, a także niektórzy chorzy z umiarkowanym urazem mózgu i towarzyszącymi rozległymi obrażeniami innych narządów.
- hiperwentylowanie chorych jest w okresie przedszpitalnym przeciwwskazane (efekt naczynioskurczowy – niedotlenienie mózgu).
- tętnicze ciśnienie skurczowe powinno wynosić powyżej 120 mmHg – zapewnia to odpowiednią perfuzję mózgu.
- podstawowym działaniem przywracającym prawidłowe ciśnienie u tych chorych w okresie przedszpitalnym jest dożylna podaż płynów infuzyjnych. Środkiem z wyboru jest roztwór soli fizjologicznej i hydroksyetylowana skrobia (HES).
- w stanach wstrząsu hipowolemicznego korzystne może być zastosowanie stężonych wodnych roztworów chlorku sodu (7,5% NaCl).
- w przypadku hipotensji najczęstszą przyczyną jest uraz pozaczaszkowy.
- jeżeli po zastosowaniu leków uspokajających i przeciwbólowych ciśnienie skurczowe przekracza 180 mmHg konieczne jest zastosowanie środka obniżającego ciśnienie (beta-blokery).
- u chorych, u który stan neurologiczny pogarsza się / pojawia się rozszerzenie źrenicy / niedowład – konieczne jest podanie 20% mannitolu w odpowiednio dużej dawce 1,0-1,2 g/kg m.c. Jednocześnie należy prowadzić umiarkowaną hiperwentylację.
- jeżeli po 15 minutach od ukończenia wlewu mannitolu nie ma poprawy stanu neurologicznego, uzasadnione może być podanie 7,5% chlorku sodu w dawce 150-250 ml.
- w przypadkach urazów głowy wymagających leczenia operacyjnego, wydłużenie czasu od zdarzenia rozpoczęcia zabiegu operacyjnego pogarsza rokowanie.
- kierunek transportu – optymalnym rozwiązaniem byłoby transportować chorego do ośrodka dysponującego tomografią komputerową, oddziałem neurochirurgicznym, oddziałem intensywnej terapii oraz pełniącego ostry dyżur chirurgiczny.

Wskazania do pilnego wykonania tomografii komputerowej głowy pacjenta po urazie:
- śpiączka utrzymująca się po resuscytacji.
- pogłębiająca się utrata przytomności lub narastanie objawów neurologicznych (porażenia, wygląd źrenic, bradykardia).
- złamanie kości czaszki z towarzyszącymi zaburzeniami przytomności, napadem padaczkowym, wystąpieniem objawów neurologicznych.
- otwarty uraz – złamanie sklepienia czaszki z wgłobieniem, złamanie podstawy czaszki, uraz przenikający.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

URAZY KRĘGOSŁUPA

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Zasadą jest, że w razie wątpliwości postępujemy zawsze jak przy urazie kręgosłupa.

Podstawowe postępowanie w przypadku podejrzenia urazu kręgosłupa:
- ocenić i zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe z uwzględnieniem ochrony kręgosłupa.
- zebrać dane na temat okoliczności urazu.
- jeśli poszkodowany jest przytomny – ustalić, czy i gdzie odczuwa ból, drętwienia lub brak czucia, czy odczuwa ociężałość kończyn i czy może nimi poruszać.
- ustalić czy istnieją trudności w oddychaniu.
- w czasie udzielania pomocy i oczekiwania na przyjazd pogotowia, zostawiamy poszkodowanego w pozycji, jakiej go znaleziono, chyba że utrudnia to prowadzenie akcji resuscytacyjnej (zapewnienie drożności dróg oddechowych, zaopatrzenie poważnego krwawienia, pośredni masaż serca itp.).

Stabilizacja kręgosłupa.
W ratowaniu osób z urazami, najczęściej jeden z ratowników zostaje przydzielony do stabilizacji kręgosłupa poszkodowanego. Unieruchamianie kręgosłupa szyjnego, często łączy się z udrażnianiem dróg oddechowych – wysunięcie żuchwy. U pacjenta leżącego początkowo do unieruchamiana kręgosłupa służą najczęściej własne ręce i kolana (ratownika). Większą trudność sprawia unieruchomienie kręgosłupa szyjnego u pacjenta siedzącego.

Sposoby ręcznej stabilizacji kręgosłupa (postępowanie doraźne)
- od boku – jedną ręką podparcie potylicy, a drugą kości jarzmowych lub żuchwy.
- od tyłu – kciuki pod potylicę, a wskaziciele pod kości jarzmowe i małe palce pod żuchwę.
- od przodu – kciuki pod kości jarzmowe, pozostałe palce pod potylicę.

Unieruchamianie kręgosłupa szyjnego do transportu:
- kołnierz ortopedyczny i system unieruchamiania głowy z deską orotopedyczą,
- kołnierz ortopedyczny i KED (kamizelka Kendricka)
- wypełnienie lordozy szyjnej specjalnym wałkiem, zastosowane łącznie z klockami lub kamizelką KED.
- kołnierz ortopedyczny i prawidłowo usztywniony materac próżniowy.

W niektórych tępych urazach rdzenia kręgowego skutki neurologiczne mogą być zmniejszone poprzez podawanie dużych dawek glikokortykosteroidów. Obecnie zaleca się Solu-medrol w dawce 30 mg/kg w ciągu 8 godzin po urazie, a następnie wlew 5,4 mg/kg m.c./godz. prze 24h.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

URAZY KLATKI PIERSIOWEJ

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Wszyscy chorzy wymagają założenia dostępu do żyły, podawania tlenu do oddychania, wstępnego monitorowania serca oraz pomiaru pulsoksymerii.
Jeżeli chory pozostaje niedotleniony pomimo stosowania terapii tlenowej należy go zaintubować. W zależności od rodzaju urazu należy postępować w sposób swoisty.

Odma opłucnowa i odma z krwiakiem jamy opłucnowej.
Odmy opłucnowe i większość odm przebiegających z krwiakiem opłucnej są leczone drenażem klatki piersiowej. Dren zazwyczaj wprowadza się na poziomie linii sutkowej (V przestrzeń międzyżebrowa) linii środkowo-przedniej po stronie schorzenia.

Prężna odma opłucnowa.
W pomocy doraźnej może być początkowo leczona obarczeniem grubym cewnikiem naczyniowym o rozmiarze G14 w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo0obojczykowej. Pozwala to obniżyć ciśnienie w jamie opłucnowej.

Otwarta odma opłucnowa.
W postępowaniu zaleca się zamknięcie otworu w taki sposób aby opatrunek działał jak zastawka (jeden koniec powinien pozwalać na wydostawanie się powietrza).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

URAZY JAMY BRZUSZNEJ

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Do najważniejszych zadań należą ocena i leczenie zgodne z zasadami BTLS. Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego ma dwa zadania: obarczenie żołądka i cel diagnostyczny. Do istotnych danych należy zaliczyć: typ uszkodzenia, zastosowanie ograniczeń, rodzaj broni, liczbę ran postrzałowych oraz liczbę zadanych ciosów nożem.
Należy zbadać cały brzuch, boki, plecy. Powinny być opisane stłuczenia, rany, zanieczyszczenia ran i ich umiejscowienie.
Brzuch należy osłuchać celem oceny motoryki jelitowej. Opukiwaniem i obmacywaniem należy zlokalizować tkliwość bolesność i objawy otrzewnowe. U chorych z podejrzeniem złamania kości miednicy należy przeprowadzić badanie przez odbyt, odnotowując obecność krwi, położenie gruczołu krokowego i odłamów kostnych.

Pomoc skupia się na walce ze wstrząsem, i łagodzeniu dolegliwości przez właściwe ułożenie pacjenta. Pacjenta chroni się przed utratą ciepła. W celu złagodzenia bólu podkłada się pod kolana pacjenta wałek o średnicy ok. 30 cm, co zmniejsza napięcie powłok brzusznych, a tym samym ból. Rannemu nie pozwala się na jedzenie, picie i palenie, gdyż mogłoby to potem opóźnić przeprowadzenie operacji. Zabrania się także usuwania ciał obcych znajdujących się w ranie. Wyciągnięcie z rany dużego ciała obcego może spowodować groźny krwotok. Ratownik winien ograniczyć się do przykrycia rany jałowym opatrunkiem zwilżonym 0,9% NaCl. Nie wolno podawać środków przeciwbólowych. W żadnym wypadku nie wolno próbować wpychać z powrotem wypadniętych pętli jelita !

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

URAZY UKŁADU RUCHU /SKRĘCENIA, ZWICHNIĘCIA, ZŁAMANIA/

Postępowanie w przypadku stłuczenia.
- opatrunek uciskający na okres pierwszych 24h, (miejsce stłuczenia należy ucisnąć przez kilka minut, a później owinąć ciasno opaską elastyczną),
- w tym czasie stosuje się też zimno (okłady, worek z lodem), (postępowanie takie zapobiega powstawaniu dużego krwiaka), w ambulatorium chirurgicznym często stosuje się na stłuczenia okłady z Altacetu - kwaśna woda - działanie przeciwzapalne, przeciwobrzękowe i ściągające.
- po 24h obrzęk przestaje narastać i wtedy można stosować ciepło, ma to na celu przyśpieszenie wchłonięcia i przebudowy stłuczonych tkanek.
Duże krwiaki po stłuczeniu mogą czasami utrzymywać się kilka miesięcy. Dlatego gdy pomimo naszych starań powstanie krwiak można go próbować nakłuć - jest to postępowanie skuteczne głównie w pierwszym dniu, później wynaczyniona krew nacieka okoliczne tkanki oraz tworzy skrzepy.

Postępowanie w złamaniach.
Głównym zadaniem pierwszej pomocy w złamaniach jest zapobieganie powikłaniom (przemieszczenie odłamów, przebicie skóry, uszkodzenie naczyń i nerwów, zakażenie).

Zasady:
- poszukując złamań określamy miejsca największej bolesności.
- podejrzewając złamanie kończyny układamy chorego na plecach, nie wykonujemy zbędnych ruchów chorą kończyną.
- najlepszym sposobem zmniejszenia bólu jest unieruchomienie, jednak należy również podać środki przeciwbólowe.
- przy złamaniach zamkniętych, nie rozbieramy chorego.
- przy wyraźnym zgięciu kończyny istnieje niebezpieczeństwo przebicia skóry przez odłam, dlatego można rozważyć pociągnięcie obwodowego odcinka kończyny wzdłuż jej osi, aż wyprostuje się zgięcie.
- u przypadku złamań otwartych, należy ostrożnie rozebrać chorego (gdy jest to trudne można rozważyć rozcięcie ubrania).
- gdy odłam złamania wystaje ponad skórę nie wprowadzamy go do rany.
- zakładamy na ranę jałowy opatrunek i mocujemy go.
- unieruchamiamy kończynę i transportujemy chorego do szpitala.

Zasady stosowania szyn Kramera:
- modelujemy szynę na zdrowej kończynie,
- zakładamy szynę przy pomocy drugiej osoby,
- szynę należy wymościć watą i osłonić występy kostne,
- szyna musi być odpowiedniej długości,
- należy kontrolować ocieplenie i ukrwienie obwodowych odcinków kończyn.

Celem unieruchomienia jest:
- zabezpieczenie przed dalszym przemieszczeniem się odłamów.
- zniesienie lub złagodzenie bólu.
- zabezpieczenie przed przebiciem skóry przez odłamy.

Postępowanie w zwichnięciu:
- doraźne unieruchomienie chorej kończyny w ułożeniu powypadkowym.
- skierowanie chorego do szpitala.
- wykonanie RTG.
- nastawienie zwichnięcia.
- kolejne RTG po nastawieniu.
- unieruchomienie stawu na 2-3 tygodnie.
- po zdjęciu unieruchomienia ćwiczenia ruchów czynnych ze stopniowym zwiększeniem zakresu i natężenia.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział ortopedii.

RANY

Postępowanie z ranami urazowymi
Głównym problemem jest niedopuszczenie do rozwoju zakażenia w ranie.
Oczyszczamy skórę rany płynem dezynfekującym w sposób od rany na zewnątrz.
Po oczyszczeniu skóry przystępujemy do oczyszczania samej rany. Brzegi rany rozchyla się usuwa się skrzepy i ciała obce, ranę płucze się roztworem fizjologicznym (można użyć też wody utlenionej - nie zawsze polecana).

Sposoby zaopatrywania rany
W ranach czystych gdy nie minęło więcej niż 6h najlepszym sposobem jest szczelne zszycie rany (w ranie można pozostawić też drenik). W ranach zabrudzonych lub trudnych do oceny, wprowadza się szwy, lecz się ich nie zawiązuje. Zawiązanie nitek następuje dopiero po kilku dniach, gdy spostrzeżemy korzystne wygajanie się dna rany (brak zakażenia) - szew pierwotny odroczony.
W ranach znacznie zabrudzonych istnieją dwie możliwości postępowania. Można ranę pozostawić otwartą do gojenia przez ziarninowanie lub można wyciąć brzegi rany a potem ranę zeszyć z pozostawieniem drenu.

Odrębność postępowania

Rany penetrujące do klatki piersiowej.
W przypadku ran penetrujących do klatki piersiowej zwykle dochodzi do powstania odmy. Powietrze przez ranę dostaje się do jamy opłucnowej, u chorego objawia się to dusznością. Prawidłowa praca płuc staje się niemożliwa. Należy wówczas zastosować opatrunek przypominający zastawkę - foliowy opatrunek uszczelniony na trzech brzegach, lub lateksowa rękawiczka z naciętym jednym palcem.

Rany z wbitym przedmiotem
Są zwykle głębokie, a postępowanie zależy od przedmiotu i rany. Zwykle zasadą jest pozostawienie w ranie przedmiotu, gdyż jego usunięcie grozi ciężkim krwotokiem. Jednak konieczne jest usunięcie przedmiotów, które utrudniają oddychanie, prowadzenie resuscytacji lub transport chorego. Przed transportem należy umocować i zabezpieczyć tkwiący przedmiot aby się nie przemieszczał.
W szczególności nie wolno usuwać przedmiotów z oka, ucha lub nosa.
W przypadku ciał obcych tkwiących w oku należy zasłonić także drugie oko w celu zminimalizowania ruchów oka uszkodzonego.

Wytrzewienie
Wypadnięcie jelit lub żołądka przez rozległą ranę. Nie wolno przemieszczać wytrzewionych narządów i wpychać ich z powrotem do jam ciała. Postępowanie z wytrzewionym jelitem: przeprowadzić ocenę podstawowych funkcji życiowych, wziąć pod uwagę że pacjent może zacząć wymiotować, opanować krwawienia zewnętrzne, jeśli to możliwe, ułożyć pacjenta na plecach z podkurczonymi kolanami; podać tlen do oddychania, odsłonięte narządy okryć wilgotnym, najlepiej ciepłym opatrunkiem bezgazowym lub najpierw przylegającą folią, a dopiero potem chustami gazowymi - dla ochrony przed wysychaniem i utratą ciepła, nie próbować przemieszczać wynicowanych narządów, nie usuwać żadnych wbitych przedmiotów - umocować i zabezpieczyć na czas transportu, nie podawać żadnych płynów do picia, w razie kaszlu lub wymiotów zastosować umiarkowany ucisk na opatrunek.

Amputacja.
Często przebiega z masywnym krwotokiem (należy brać pod uwagę możliwość replantacji).
Postępowanie: opanować krwawienie odpowiednią techniką, zastosować typowe postępowanie przeciwwstrząsowe, odnaleźć amputowaną część ciała i zabezpieczyć w foliowym worku umieszczonym w naczyniu lub drugim worku zawierającym wodę z lodem.

Obrażenia powstałe w wyniku zmiażdżenia (zgnieceniu w maszynie lub w samochodzie).
Zbyt długi ucisk powoduje niedotlenienie poprzez hamowanie dopływu krwi. Niebezpieczny jest również moment uwolnienia poszkodowanego gdyż krew krążąca dotychczas w zmniejszonym obiegu dostaje się do odbarczonych naczyń, może wtedy wystąpić wstrząs, zwłaszcza gdy wcześniej nastąpiła utrata krwi. Również wtedy uwalniają się do organizmu toksyny ze zmiażdżonych i niedotlenionych tkanek (mięśni) - może to być przyczyną pogłębienia ewentualnego wstrząsu oraz niewydolności nerek. Zaburzenia te prowadzić mogą do śmierci (co określane jest zespołem zmiażdżenia).

Postępowanie w przypadku zgniecenia
Zależne jest od czasu jaki upłyną od momentu wypadku. Po przekroczeniu granicy 10 minut uwolnienie chorego może wymagać działań wspomagających oddychanie i krążenie. Postępowanie w przypadku zgniecenia: stała ocena podstawowych funkcji życiowych w czasie uwalniania ofiary, postępowanie przeciwwstrząsowe - uniesienie nóg (jeśli inne obrażenia na to pozwalają), podanie tlenu, stała ochrona przed utratą ciepła, opanowanie zewnętrznych krwawień i odpowiednie unieruchomienie przy podejrzeniu złamań, dalsza stała obserwacja chorego, zanotowanie i przekazanie personelowi (lekarzowi) danych o okresie uwięźnięcia i momencie uwolnienia. Gdy od momentu przygniecenia upłynęło więcej czasu (10 minut) nie podejmować działań samemu (poczekać na lekarza).

Antyseptyka ran.
Przez pojęcie to rozumie się niszczenie drobnoustrojów na skórze, w zakażonych ranach - przy użyciu środków chemicznych (jodofory, choroheksydyna).
Tradycyjnie stosuje się jeszcze niekiedy w profilaktyce i leczeniu ran riwanol 3%, roztwór 3% kwasu borowego i 0,5% azotan srebra.

Opracowanie rany - jest podstawą właściwego leczenia i polega na usunięciu martwiczych tkanek i oczyszczeniu rany - najczęściej obfite przepłukanie roztworem fizjologicznym np. NaCl.

Zaopatrywanie ran - stale aktualne są zasady Halsteda (chirurg żyjący na przełomie XIX i XX wieku):
- hemostaza - zatamowanie krwawienia w obrębie rany,
- aseptyka - zapobieganie zakażeniu rany,
- delikatne preparowanie - minimalizowanie uszkodzeń tkanek.

Klasyfikacja ran ze względu na czystość:
- rany czyste - ilość bakterii w ranie jest niewystarczające by wywołać zakażenie. Zalicza się tu rany chirurgiczne powstałe w obrębie skóry odkażonej (jednak bez operacji z otwarciem jelit).
- rany czyste skażone - rany w operacjach przeprowadzanych sterylnie, gdzie było otwarcie układu pokarmowego,
- rany skażone - są to rany w których nastąpiła masywny wyciek do rany np. wyciek treści jelitowej do jamy brzusznej,
- rany zakażone - rany z klinicznymi objawami zakażenia przed naruszeniem ciągłości skóry - przykład ropień okołoodbytniczy

Rany termiczne\chemiczne
Powstają na skutek działania wysokich lub niskich temperatur lub czynników chemicznych, promieniowania, kwasów, ługów. Rozmiar zależy od czasu działania środka na tkanki.

Rany owrzodzeniowe
Powstają na skutek miejscowych zaburzeń w odżywianiu skóry, na skutek zmian w naczyniach tętniczych oraz czasem na skutek długotrwałego ucisku (odleżyny)
Zburzenia w odżywianiu mogą dotyczyć wszystkich warstwa skóry, sięgać aż do tkanki kostnej.
Rany gojące się ok 8 tygodni to rany przewlekłe.

Rany przewlekłe
Są to rany które goją się wtórnie i mimo stosowanie prawidłowej terapii miejscowej nie wykazują w ciągu 8 tygodni tendencji do wygojenia.
Rany przewlekłe mogą rozwinąć się z ran ostrych np. przy nieprawidłowym opatrzeniu pierwotnym, przy wtórnej infekcji, najczęściej spowodowane są jednak ostatnim stadium zaawansowanego zniszczenia tkanek spowodowanego różnymi przyczynami.
Przykładowe rany przewlekłe: owrzodzenia podudzi pochodzenia żylnego, owrzodzenia podudzi pochodzenia tętniczego, owrzodzenia cukrzycowe, owrzodzenia odleżynowe, przewlekłe rany pourazowe, przewlekłe uszkodzenia popromienne, owrzodzenia nowotworowe.

Możliwość wyleczenia tych ran istnieje tylko pod warunkiem leczenia kompleksowego tzn. - leczenia miejscowego rany (opatrunki, usuwanie tkanek martwiczych, sączkowanie, stosowanie antybiotyków (?)), + odpowiednie leczenie choroby odpowiedzialnej za wystąpienie rany przewlekłej - leczenie cukrzycy, poprawa ukrwienia kończyny, ułatwienie odpływu zalegającej krwi żylnej, zlikwidowanie ucisku w przypadku odleżyn). W usuwaniu tkanek martwiczych oprócz opracowywania chirurgicznego, można stosować specjalne maść, które zawierają enzymy trawiące i rozpuszczające martwicze tkanki.

Techniki, zasady i metody zaopatrywania ran za pomocą opatrunku:

Podstawowe zadanie opatrunku:
- ochrona przed czynnikami mechanicznymi,
- ochrona przed zabrudzeniem,
- ochrona przed zakażeniem wtórnym,
- ochrona przed wysychaniem i utratą płynów fizjologicznych,
- ochrona przed utratą ciepła.

Wymagania stawiane opatrunkom:
- chłonność i objętość wchłaniania - kompresy z gazy, włóknika mają dużą zdolność chłonną, kompresy z alginianów wapnia, hydrokoloidy i hydrożele mają taką budowę która pozwala im na wchłanianie wysięku i zatrzymywanie wydzieliny wraz z bakteriami,
- przepuszczalność gazów - hydrożele i hydrokoloidy są uważane za materiały o zmniejszonej przepuszczlności co w ranach zakażonych może sprzyjać rozwojowi beztlenowców (w nowoczesnych opatrunkach zagrożenie to zostało zminimalizowane).
- tolerancja w ranie - gaza i włóknina mają tendencję do przyklejania się do rany i wiązania z wydzieliną, co podczas zmiany opatrunku może dać krwawienia oraz odczucie bólu, w takim przypadku skuteczne jest zaimpregnowanie tych opatrunków maściami lub żelami lub zastosowanie gotowych kompresów maściowych,
- uczulenia - opatrunki nie mogą podrażniać rany działać uczulająco,

Suche opatrywanie ran stosuje się w:
- ranach pooperacyjnych,
- mniejszych drobnych ranach powierzchownych,
- powierzchownych ranach ostrych o silnym wysięku,
- ranach gojonych pierwotnie,
- ranach z cechami infekcji,

Opatrunki stosowane w suchym leczeniu ran:
- kompresy z gazy czy z włókniny,
- kompresy kombinowane (gotowe do przyklejenia mają kilka warstw o zmiennej wchłanialności produkowane przez różne firmy),
- kompresy maściowe, wspólną cechą tych opatrunków jest siatka z maścią, maść ma najczęściej właściwość przyśpieszające gojenie, kompresy maściowe służą do bezurazowego zaopatrywania ran, są szczególnie przydatne w otarciach, oparzeniach, do pokrycia miejsca pobrania jak i nakładania przeszczepów skóry.

Bezwzględne wskazania do niezwłocznej zmiany opatrunku:
- uskarżanie się pacjenta na ból,
- wystąpienie gorączki,
- przemoczenie i zabrudzenie opatrunku,
- wyczerpanie jego chłonności,
- poluzowanie się mocowania

Wilgotne leczenie ran jest metodą stosunkowo nową (naukowe podstawy od 1971 roku) i promowaną przez firmy produkujące różnego rodzaju wilgotne opatrunki.

Wilgotne leczenie ran ma zastosowanie głównie we wtórnym gojeniu się ran (ziarninowanie), gdzie konieczna jest odbudowa ubytku tkanki.

Wśród opatrunków stosowanych w tym systemie należy wymienić: opatrunki z superabsorbentem, kompresy z alginianów wapnia, hydrokomórkowe opatrunki żelowe, opatrunki hydrokoloidowe

Opatrunki z superabsorbentem - opatrunek taki należy płukać płynem Ringera, działanie superabsorbentu polega na rozmiękczaniu i absorbowaniu tkanek martwiczych, jak i również na wypłukiwaniu i absorbowaniu zarazków. Zalecany do leczenia ran przewlekłych.

Opatrunki z alginianów wapnia - mają pozytywny wpływ na gojenie się rany i duże zdolności absorbcji wydzieliny. Przy skąpej wydzielinie opatrunek można zmieniać co parę dni.

Hydrokomórkowe opatrunki żelowe - stwarzają one wilgotny mikroklimat, zalecane są do ran słabo sączących i wysuszonych. W odróżnieniu od wyżej wymienionych nie są przeznaczone do rany obficie wydzielających.

Opatrunki hydrokoloidowe - składają się z chłonnych hydrokoloidów zdolnych do pęcznienia. Wyglądają one jak folia, którą można przylepić na miejsce zranienia jak przylepiec. Opatrunek taki ma zdolności chłonne i rośnie na kształt pęcherza. Nadaje się do ran o silniejszym wydzielaniu.

Jeszcze raz przypominam iż wilgotne formy opatrunków mają zastosowanie w przypadku ran gojących się przez ziarninowanie głównie z większym ubytkiem tkanek (rany przewlekłe).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

KRWAWIENIA, KRWOTOKI

Postępowanie:
- Jeśli to możliwe usunąć przyczynę wstrząsu – zatamować krwawienie.
- Ułożyć pacjenta w pozycji poziomej lub przeciwwstrząsowej.
- Unieść kończyny dolne powyżej poziomu klatki piersiowej.
- Podać tlen przez maskę z wysokim przepływem.
- Dwa duże wkłucia obwodowe dożylne. Można również użyć dostęp do żyły centralnej.
- Pobrać krew chorego w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania próby krzyżowej.
- Przetaczać płyny (roztwór Ringera lub inny krystaloid) zgodnie z regułą 3:1, według której zapotrzebowanie na krystaloidy oblicza się z iloczynu 3 x objętość utraconej krwi.
- We wstrząsie III i IV stopnia przetoczyć krew zgodną grupowo [lub krew grupy 0 Rh minus – tylko w wyjątkowych przypadkach]
- Monitorować układ krążenia pod kątem zaburzeń rytmu serca oraz zmian ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna.
- Podać ciepłe płyny do picia i okryć kocami, aby zapobiec hipotermii.

Sposoby opanowywania krwawienia zewnętrznego:
Ucisk palcem lub dłonią – należy to zrobić w rękawiczce z użyciem jałowego gazika. Jest to postępowanie doraźne. Następnie nakładamy kilka warstw jałowej gazy i zakładamy opatrunek uciskowy.
Opatrunek uciskowy – Zakładamy go bezpośrednio na krwawiącą ranę. Jest on złożony z kilku warstw jałowych gazików lub chust gazowych i umocowany opaską elastyczną.
Tamponada rany – W przypadku dużej, obficie krwawiącej rany należy ją wytamponować – wypełniamy ranę jałową gazą i dopiero wtedy zakładamy typowy opatrunek uciskowy.
Ucisk tętnicy powyżej rany – stosujemy, gdy nie możemy opanować krwawienia wyżej wymienionymi środkami. Powoduje on wyraźne zmniejszenie krwawienia, ale nie zawsze ustąpienie.
Uniesienie kończyny – jest to dodatkowa metoda zwiększająca skuteczność wyżej wymienionych – istota jej polega na tym, że uniesiona kończyna jest gorzej ukrwiona.

Czas reakcji na utratę krwi:
- U dzieci prawidłowe wartości hemodynamiczne utrzymują się aż do stosunkowo dużej utraty krwi. Najwcześniejszymi objawami są częstoskurcz i bladość skóry, a spadek ciśnienia tętniczego wskazuje na niewyrównany wstrząs z ciężką utratą krwi.
Pamiętaj: U dziecka spadek ciśnienia może nie nastąpić, aż do momentu zatrzymania krążenia.
- U osób w podeszłym wieku spadek ciśnienia może być wczesnym objawem utraty krwi. Osoby te mają obniżone rezerwy fizjologiczne i słabiej reagują na uwalnianie katecholamin (mechanizm regulujący).
- U pacjentów przyjmujących leki (beta-blokery) nie wystąpi prawidłowa odpowiedz układu współczulnego – wyrzut katecholamin (ponieważ układ ten jest zablokowany) – u tych pacjentów wcześnie wystąpi spadek ciśnienia tętniczego – już przy umiarkowanej utracie krwi. [ W jakich chorobach najczęściej stosuje się beta-blokery: 1. chorzy po zawale serca,

Uzupełnianie płynów.
W większości przypadków należy uzupełniać straty krwi drogą dożylną już w okresie przedszpitalnym. Jednak w przenikających utratach tułowia szybkie przetoczenie może prowadzić do usunięcia wytworzonego już skrzepu i nasilenia krwawienia. Dlatego jeśli możliwy jest szybki transport do szpitala to u pacjentów z przenikającymi ranami tułowia w ustabilizowanym stanie można płynów nie przetaczać – wtedy obowiązuje jak najszybsze przetransportowanie do szpitala.

Pacjent traci krew, a my przetaczamy płyny wynika to stąd, że organizm znacznie gorzej toleruje hipowolemię niż niedokrwienie. U osób zdrowych ale normowolemicznych stężenie hemoglobiny 7g/dl może być dobrze tolerowane.

Dostęp do żyły w czasie wstrząsu może sprawić trudności, ponieważ organizm dąży do centralizacji krążenia i obwodowe naczynia mogą być słabo wypełnione co utrudnia nakłucie.

W takim przypadku można spróbować wykonać wenesekcję, która polega na wypreparowaniu żyły po nacięciu skóry, a następnie wprowadzeniu do niej kaniuli o dużej średnicy. Wenesekcję można przeprowadzić w dole łokciowym, na żyle odpiszczelowej w pobliżu kostki oraz na żyle odstrzałkowej.

Można również spróbować dostępu do żyły centralnej, jednak w stanie hipowolemii może być to trudne, a ponadto istnieje ryzyko odmy opłucnowej.

W dzieci płyny można przetaczać do jamy szpikowej (zwykle w proksymalnym odcinku kości piszczelowej) - u dorosłych dostęp ten nie zapewnia dostatecznie szybkiego przepływu.

Przykładowa kolejność przy wkłuciu do żyły (sytuacja nagła wymagająca szybkiego podania płynów:
- przednie żyły dołu łokciowego,
- inne żyły obwodowe kończyny górnej przedramienia lub ręki,
- wenesekcja żyły odpiszczelowej (2 centymetrowe nacięcie 1 centymetr do przodu i 1 centymetr proksymalnie od kostki przyśrodkowej),
- żyła udowa – położona jest przyśrodkowo w stosunku do tętnicy,
- żyła podobojczykowa, szyjna wewnętrzna lub zewnętrzna (żyła szyjna zewnętrzna jest uważana za wkłucie pół centralne, na ogół jest dobrze widoczna i łatwa do kaniualacji).
- u dzieci nie zapominajmy o możliwości nakłucia jamy szpikowe (proksymalna część kości piszczelowej).

Wybór płynu do podawania dożylnego:
Zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej. Płyny można podzielić na roztwory krystaloidowe ( przykładem jest roztwór soli, płyn Ringera) oraz koloidowe (przykładem są roztwory żelatyny, roztwory skrobi hydroksyetylowanej).
Nie ma do tej pory badań klinicznych wykazujących na znaczącą przewagę jednych z nich. Dlatego w czasie wstrząsu krwotocznego najczęściej stosuje się 0,9% NaCl lub płyn Ringera bo są powszechnie dostępne i tanie.
W przypadku wstrząsu III i IV stopnia należy również rozważyć przetoczenie masy czerwono krwinkowej (ewentualnie przetoczenie pełnej krwi ).

Wszystkie płyny podawane podczas resuscytacji, szczególnie podawane w dużych ilościach powinny być ogrzane. Hipotermia ma kilka szkodliwych następstw i pacjenta po urazie stanowi niezależny czynnik prognostyczny decydujący o przeżyciu.

Niekorzystne następstwa hipotermii:
- Stopniowe zwalnianie czynności serca i spadek rzutu,
- Przesunięcie w lewo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny, co oznaczy iż tlen jest mocniej związany z hemoglobiną i tkanki mają trudności w jego pobraniu,
- Dreszcze, które mogą się przyczyniać do pogłębienia kwasicy,
- Hipotermia sprzyja również wystąpieniu koagulopatii (skazy krwotocznej ) która jest następstwem masywnego przetaczania krwi,

O sukcesie resuscytacji płynowej możemy mówić, gdy u pacjenta uda nam się znormalizować częstość pracy serca, ciśnienie tętnicze oraz diureza (wydalanie moczu przynajmniej 1ml / kg m.c. / h ) powróci do normy.

Brak poprawy podstawowych funkcji życiowych po podaniu płynów wskazuje na wyniszczający krwotok, taki pacjent może wymagać natychmiastowej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcia przetaczania krwi.
Chwilowa poprawa po wstępnym podaniu płynów wskazuje iż pacjent mógł utracić 20-40% objętości krwi i nadal krwawi.

Wielu pacjentów ginie z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Zbyt późne podjęcie działań leczniczych prowadzi do nieodwracalnego cyklu przemian patofizjologicznych – wstrząs nieodwracalny.
W większości przypadków najlepsze rezultaty zapewnia wczesne i intensywne leczenie.

Krwawienia z nosa.
W każdym przypadku krwawienia z nosa należy ocenić czynności życiowe pacjenta łącznie z pomiarem ciśnienia – krwawienie z nosa może być pierwszym objawem przełomu nadciśnieniowego.

W pomocy doraźnej możemy pacjentowi wykonywać zimne okłady na okolicę nasady nosa oraz kark.
Postępowanie specjalistyczne (często zajmuje się tym laryngolog)
- Należy choremu polecić zacisnąć nos,
- Należy zbadać i oczyścić jamę nosową za pomocą wziernika,
- Następnie wprowadza się do przewodu nosowego sączki nasączone lekiem miejscowo obkurczającym naczynia lub środkiem znieczulającym (lidokaina, lidokaina z epinefryną, fenylefryna),
- W razie nieskuteczności powyższych działań zakłada się tamponadę przednią lub tylną (tym zajmuje się laryngolog ),

Większość chorych nie wymaga przyjęcia do szpitala, często jest zaopatrzona ambulatoryjnie.

ODMROŻENIA, OPARZENIA

Leczenie ran pooparzeniowych
Stopień I - Gojenie samoistne w ciągu kilku dni
Stopień II a - Gojenie samoistne w ciągu 14 dn
Stopień II b (prawie cała grubość skóry) - Gojenie zależne od obrazu klinicznego, zachowawczo/chirurgiczne (gojenie około miesiąca)
Stopień III - Chirurgiczne z wycięciem martwicy i autoprzeszczepem
Stopień IV - Chirurgiczne , często konieczne amputacje

Od samego początku oparzenia dochodzi do zwiększonej przepuszczalności łożyska włośniczek, do przestrzeni międzykomórkowe dostaje się woda oraz składniki osocza (elektrolity, cząsteczki białka). Pojęcie choroba oparzeniowa obejmuje zmiany miejscowe wynikające z bezpośredniego miejscowego działania ciepła oraz wynikające z nich zmiany ogólnoustrojowe (odwodnienie, niewydolność nerek, wzrost hematokrytu, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe - hiperkaliemia, hiponatremia).

Wstrząs hipowolemiczny rozwija się natychmiast po urazie termicznym. Następuje gwałtowny ubytek osocza i wody, który osiąga szczyt po 24h. Również z powodu zwolnienia przepływu zagęszczonej krwi może dojść do ostrej niewydolności krążenia i nerek.
Przy oddychaniu gorącym powietrzem i dymem powstaje ostra niewydolność oddechowa i obrzęk płuc. Ustrój traci też duże ilości białka w tym immunoglobulin G, odporność jest osłabiona.

Postępowanie:
Chłodzenie zimną wodą należy wykonać jak najszybciej. Prowadzimy je przez 15 minut, nawet po 30 minutach od oparzenia warto chłodzić. Przy bardzo rozległych ranach chłodzimy krótko, aby nie spowodować wyziębienia organizmu.
Jeśli oparzenie nastąpiło w zamkniętym pomieszczeniu, a w jamie ustne i nosie stwierdza się sadzę należy podejrzewać oparzenie dróg oddechowych lub chemiczne ich podrażnienie oraz zatrucie poszkodowanego tlenkiem węgla. W tych przypadkach należy podać do oddychania 100% tlen oraz rozważyć założenie rurki dotchawiczej - (oparzenie dróg oddechowych może bowiem powodować obrzęk krtani i dalszych dróg oddechowych - intubacja u tych chorych jest tym łatwiejsza im wcześniej jest wykonana, czasami gdy doszło już do obrzęku może być konieczne nacięcie błony pierścienno-tarczowej jako zabieg ratujący życie).
Gdy powierzchnia oparzenia wynosi powyżej 10% u dorosłych i 5% u dzieci chory powinien otrzymać na miejscu wypadku pierwsze przetoczenia (płyn Ringera, 0,9% sól fizjologiczną, glukozę, dekstran nisko cząsteczkowy). W analgezji podajemy dożylnie 50 mg petydyny (Dolargan), można również ewentualnie rozważyć podanie morfiny. Osobom oparzonym należy złożyć również wkłucie dożylne (nawet 2) w miejscach gdzie skóra jest nie uszkodzona (jeśli nie ma takiego miejsca to wkłucie zakładamy w miejscu skóry uszkodzonej).

W większych oparzeniach resuscytacja polega przede wszystkim na przetaczaniu płynów najczęściej mleczanu lub roztworu Ringera - są to dosyć duże ilości. W ocenie skuteczności przetaczania płynów należy opierać się na takich wskaźnikach jak, powrót funkcji życiowych, poziom diurezy (pacjent zacewnikowany), wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego.Należy również uzupełniać straty białek. W razie wymiotów zakładamy zagłębnik żołądkowy. Obowiązuje czynne i bierne uodpornienie przeciw tężcowi (anatoksyna i surowica).

Miejscowe leczenie oparzeń:
- ochrona powierzchni oparzonej przed zakażeniem,
- stworzenie warunków do odnowy ubytku skórnego,
- przygotowanie głębokiej powierzchni oparzenia do przyjęcia przeszczepu skóry.

Skórę dookoła oparzenia odkaża się 70% spirytusem. Powierzchnię oparzenia zmywa się ciepłym jałowym fizjologicznym roztworem soli. Delikatnie wycina się zniszczony naskórek pęcherzy. Opatrunki na oparzone rany mają na celu chronić przed zabrudzeniem i zakażeniem. W tym celu możemy stosować: 0,5-1% roztwór azotanu srebra, sól srebrową sulfadiazyny (Dermazin krem), maść lub roztwory zawierające jod (Betadyna, Polseptol) (sprey z neomycyną ?). W oparzeniach głębokich współczesne leczenie polega na wczesnym wycięciu martwicy i pokryciu ubytku przeszczepem skóry.
Bezpośrednio po oparzeniu rana oparzeniowa jest czysta, w krótkim jednak czasie następuje szybki rozwój bakterii, sprzyja temu wysięk, niedokrwienie i niedotlenienie oparzonej tkanki oraz czynniki ogólnorozwojowe obniżające odporność.

Przykładowe postępowanie z pacjentem z II stopniem oparzenia na niewielkiej powierzchni:
- powierzchnię oparzenia oczyścić fizjologicznym płynem, skórę wokół oparzenia oczyścić 70% spirytusem,
- delikatnie opracować chirurgicznie pęknięte pęcherze,
- nałożyć sterylny opatrunek z maścią przeciwbakteryjną typu sól sodowa sulfadiazyny (Dermazin) lub bacytracyna (Baneocin),
- zaszczepić pacjenta przeciw tężcowi jeśli to wskazane,
- odesłać do domu z zaleceniem pielęgnacji rany i stosowania wyżej wymienionych maści,

Kiedy należy rozważyć przyjęcie pacjenta z oparzeniem do szpitala:
- oparzenia II stopnia powyżej 10% powierzchni,
- oparzenia III stopnia powyżej 3-5% powierzchni,
- oparzenia rąk, stóp, oczu, uszu lub krocza,
- oparzenia prądem elektrycznym wysokiego napięcia (pamiętamy że zmiany powierzchowne mogą być niewielkie),
- poważne współistniejące choroby,
- wiek poniżej 1 rok lub powyżej 65 lat,
- podejrzenie molestowania dziecka,

Przyczyny zgonów w oparzeniach:
- we wczesnej fazie oparzenia przyczyną zgonu jest wstrząs.
- natychmiastowe zgony spostrzega się w rozległych oparzeniach dróg oddechowych lub powikłanych obrażeniami oraz zatruciem tlenkiem węgla.
- w późniejszym okresie przyczyną zgonu jest niewydolność nerek i posocznica (pałeczka ropy błękitnej i gronkowiec złocisty metycylinooporny).

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział chirurgii.

URAZY U KOBIET WE CIĄŻY

U chorych nieprzytomnych zaleca się utrzymywanie drożności dróg oddechowych, oraz ewentualnej sztucznej wentylacji znanymi metodami oraz wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.

Chora ciąży jest leczona tak jak bez ciąży, jednakże z dodatkowymi zastrzeżeniami:

Do czasu istnienia podejrzeń urazu kręgosłupa kręgosłupa chora ciężarna (powyżej 20 tygodnia) powinna być ułożona na lewym boku. Ewentualnie można zastosować klin lub ręcznie przemieścić ciężarną macicę znad żyły czczej dolnej.
Ze względu na to, że u ciężarnej zwiększa się objeść krwi krążącej, odżywianie płynami należy prowadzić, podając większe dawki i ich ilość, zwłaszcza gdy obecne są objawy niewydolności płodu lub hipowolemia matki.

Większość chorych wymaga przyjęcia do szpitala, często na oddział intensywnej opieki OIOM.

Źródło: http://www.ratownictwo.republika.pl/postepowanie.htm