W niniejszym artykule w oparciu o wieloletnią praktykę w pracy z dziećmi wyjaśniam czym jest ADHD. Przedstawiam przyczyny i sposoby leczenia tego zaburzenia.
Drodzy rodzice: adhd jest rodzajem nadpobudliwości, nie każde jednak dziecko nadpobudliwe ma adhd. Warto o tym wiedzieć, by zbyt pochopnie nie skazywać dziecka na nadinterpretacyjną diagnozę. W artykule wyjaśniam co to jest adhd. Omawiam przyczyny tego zaburzenia. Sugeruję sposoby oddziaływania wobec pacjenta.
1. ADHD jako nadmierna pobudliwość:
dziecko (pacjent) jest nadmiernie pobudliwe, stąd nazwa nadpobudliwość. Nadpobudliwość jednak paradoksalnie nie oznacza, że dziecko ma czegoś za dużo, wręcz odwrotnie – dziecko ma za mało zdolności do wewnętrznej kontroli i hamowania.
2. ADHD jako zaburzenie:
dziecko (pacjent) jest nadmiernie pobudliwe i jest to stałą cechą dziecka, tworzy stały wzór zachowania obecny przez cały czas, choć może mieć różne natężenie (w zależności od sytuacji, wieku). Dla nadpobudliwości charakterystyczne są trzy grupy objawów:
- zaburzenia koncentracji uwagi
- nadmierna impulsywność
- nadmierna ruchliwość
Nadmierna pobudliwość nie jest cechą, na podstawie której można podzielić dzieci na zdrowe i chore. Tak jak istnieją ludzie niscy, wysocy, itd. tak istnieją nadmiernie pobudliwi. O tym, czy jest to cecha, czy jednak zaburzenie decyduje funkcjonowanie dziecka. Jeśli objawy w sposób istotny utrudniają a nawet uniemożliwiają dziecku codzienne funkcjonowanie wówczas przypuszczać można, iż do czynienia mamy z nadpobudliwością jako chorobą. Wskazana jest konsultacja z profesjonalistą (pediatra, psycholog, psychiatra, neurolog dziecięcy), który postawi diagnozę kliniczną i udzieli dalszych wskazówek.
3. ADHD jako zaburzenie różnorodnie definiowane:
dziecko (pacjent) jest nadmiernie pobudliwe, co można różnorodnie definiować. Nazwa ADHD pochodzi o pierwszych liter skrótu: Attention Deficit Hiperkinetic Disorder, co w tłumaczeniu oznacza Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi. Tę nazwę proponuje Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w klasyfikacji chorób: DSM – IV. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych: ICD – 10 posługuje się nazwą: Hiperkinetic Disorder, co tłumaczone jest jako: zespół hiperkinetyczny, zaburzenia hiperkinetyczne lub zaburzenia nadpobudliwości psychoruchowej. Biorąc pod uwagę wymienione trzy grupy objawów DSM-IV wyodrębnia dodatkowo istnienie podtypów ADHD:
- podtyp z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi
- podtyp z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej
- typ mieszany
4. ADHD a inne zaburzenia:
nagłe wystąpienie objawów charakterystycznych dla ADHD (gdy dziecko wcześniej takie nie było) oznacza, że do czynienia mamy z objawami innego zaburzenia. Dla ADHD charakterystyczny jest bowiem wzór zachowania, który towarzyszy dziecku „od zawsze”, natomiast nowa sytuacja (np. pójście do szkoły) spowodować mogła, że stał on się bardziej widoczny, nasilony.
Wyodrębnić można choroby, które objawami przypominać mogą objawy ADHD (czyli dziecko może mieć problemy z koncentracją uwagi, może być nadmiernie ruchliwe, impulsywne):
- choroby somatyczne:
alergie, nadczynność tarczycy, astma, choroby reumatyczne, choroby wątroby, wady serca, choroby pasożytnicze, anemia, uszkodzenie słuchu, wada wzroku, zapalenie mózgu, guz, pląsawica mniejsza, choroby zwyrodnieniowe, padaczka. Nadmierne pobudzenie mogą wywoływać leki, np. uspokajające paradoksalnie mogą powodować akatyzję, czyli konieczność stałego poruszania się
- zaburzenia psychiczne:
upośledzenie umysłowe, zaburzenia lękowe, autyzm, depresja, mania, zaburzenia zachowania
- czynniki środowiskowe:
doświadczenie stresu (choroba, rozstanie, śmierć kogoś bliskiego), przemoc psychiczna, fizyczna, wykorzystywanie seksualne, patologia rodzinna (alkoholizm, choroba psychiczna lub somatyczna rodzica), rozwój w otoczeniu, w którym brak reguł, granic, uwagi
5. przyczyny ADHD:
nadpobudliwość jako zaburzenie stanowiła motyw badań począwszy od lat 50 i 60-tych ubiegłego stulenia, w związku z tym wyodrębnić można różne, w różnym stopniu potwierdzone teorie n/t przyczyn:
- mikrouszkodzenia OUN – późniejsze badania wykazały, że wiele dzieci z ADHD nie ma mikrouszkodzeń, natomiast wiele dzieci, które mają mikrouszkodzenia nie ma ADHD, hipoteza okazała się słuszna dla dzieci z ADHD, u których mikrouszkodzenia dotyczą obszarów mózgu związanych czynnościowo z uwagą czy kontrolą impulsywności (np. płaty czołowe)
- przewlekłe zatrucie ołowiem – które zaburzało funkcjonowanie mózgu, teoria potwierdzona dla małej grupy dzieci
- niewłaściwa dieta – teoria wyodrębnia dwie grupy diet: wzbogaconą i eliminacyjną. Dieta wzbogacona opierała się na założeniu, że objawy są wynikiem niedoboru witamin z grupy B, mikroelementów (np. cynk, magnez). Nie ma rzetelnych badań potwierdzających tę hipotezę. Dieta eliminacyjna opierała się na założeniu, że przyczyną nadpobudliwości jest spożywanie przez dziecko cukru oraz sztucznych alergizujących dodatków do żywności (barwniki, konserwanty). Badania nie potwierdziły hipotezy dotyczącej cukru. Jeśli chodzi o barwniki i konserwanty entuzjastyczne wyniki uzyskał B. Feingold (za: Wolańczyk, Kołakowski, Skotnicka, 1999, s. 84), jednak badania późniejsze w niskim stopniu potwierdziły wcześniejsze. Alergia pokarmowa nie jest przyczyną nadpobudliwości, ale może nasilać objawy.
- nieprawidłowa sytuacja domowa, rodzicielskie błędy wychowawcze –badania wykazały, iż czynniki te mogą nasilać objawy, jednak nie są przyczyną.
- uwarunkowania genetyczne – badania wykazały, iż częstość wystąpienia ADHD jest istotnie większa wśród bliźniąt jednojajowych, jeśli u kogoś z bliższych lub dalszych krewnych stwierdzono ADHD, to ryzyko wystąpienia u kolejnego członka jest 5-7 razy większe, niż w przypadku dzieci z rodzin, w których nie występuje zaburzenie.
6. ADHD a procesy zachodzące w mózgu:
Mózg człowieka jest nieustannie „bombardowany” przez wiele informacji jednocześnie. Informacje te odbierane są przez zmysły (wzrok, słuch, węch, smak, dotyk). Przechodzą do struktur podkorowych. Następnie przy współpracy wielu ośrodków odbywa się selekcja informacji na ważne i na nieistotne. W procesie analizy odbierane przez zmysły informacje zapisywane są w pamięci krótkotrwałej, następnie długotrwałej i dochodzi do włączenia ich w system wiedzy, którą człowiek już posiada. Natomiast włączają się procesy syntezy, za które odpowiada kora mózgu i połączenia pomiędzy półkulami mózgu.
Badania wykazały, iż w ADHD do czynienia mamy ze specyficznymi wzorcami przetwarzania informacji, co może być przyczyną objawów.
Komórki mózgowe przekazują sobie wzajemnie informacje za pomocą neurotransmiterów (inaczej hormony mózgowe). Wyodrębnia się wśród nich: noradrenalinę, dopaminę i serotoninę. Badania wykazały, iż u osób z ADHD istnieje zaburzona równowaga pomiędzy tymi przekaźnikami. Dopamina odpowiedzialna jest za selekcję informacji i utrzymywanie koncentracji. Noradrenalina pozwala na szybkie rozpoznanie zagrażającego bodźca i mobilizację organizmu do walki lub ucieczki. Jej nadmiar może sprawiać, iż organizm jest w stanie ciągłego pobudzenia. Serotonina reguluje nastrój, rytm snu, kontrolę zachowań oraz pozytywne myślenie. Jej niedobory często prowadzą do impulsywnych zachowań.
7. ADHD a zaburzenia zachowania:
Zaburzenia zachowania to powtarzające się zachowania antysocjalne, agresywne lub buntownicze. W łagodniejszej bądź wczesnej postaci na zaburzenia zachowania składają się: wybuchy złości, powracające kłótnie, nieprzestrzeganie reguł, stałe obwinianie innych, złośliwe i mściwe zachowywanie się, częste używanie przekleństw i wulgaryzmów. Kiedy do czynienia mamy z cięższą postacią wówczas w obrazie klinicznym pojawiają się: kradzieże, kłamstwa, umyślne podpalenia, powtarzające się ucieczki, niszczenie cudzej własności, okrucieństwo wobec zwierząt, gwałty, użycie broni podczas bójek, znęcanie się nad innymi, zastraszanie. Ze względu na specyfikę objawów ADHD jest jednym z bardzo istotnych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania. Współwystępowanie zaburzeń zachowania i ADHD powoduje dużo większe zaburzenia rozwoju psychiki człowieka, niż obecność tylko jednego z nich. Wieloletni charakter choroby i uporczywe objawy mogą także wtórnie prowadzić do zaburzeń i problemów:
- zaburzenia umiejętności szkolnych
- wtórny analfabetyzm funkcjonalny
- osobowość antyspołeczna
- uzależnienia
- depresja
- brak zatrudnienia
- niski statut społeczny
Wraz z wiekiem maleje skuteczność działań wychowawczych i psychoterapii, dlatego niezwykle istotne jest, by przeciwdziałać potencjalnym wtórnym problemom, zaburzeniom, a jeśli pojawią się odpowiednio wcześnie wprowadzić dodatkowe leczenie, różne formy oddziaływań.
8. Metody i formy pracy z dzieckiem z ADHD lub / i przejawiającym zaburzenia zachowania:
Dziecko z ADHD ma niższą zdolność do koncentracji na zadaniu. Jego impulsywność prowadzi do tego, że działa bez przewidzenia konsekwencji. Zna zasady i normy, ale nie potrafi dostosować się do nich. Jest bardziej, w porównaniu do jego rówieśników, ruchliwe i żywe, zwłaszcza, jeśli sytuacja wymaga długiego i spokojnego siedzenia w miejscu. Pomoc dziecku powinna uwzględniać zachowania należące do wszystkich trzech grup objawów (nadruchliwość, impulsywność, zaburzenia koncentracji uwagi). Bezradni i zmęczeni rodzice, wychowawcy wyrażają się o dziecku:
- „Nie chce odrabiać lekcji”
- Pierwszym problemem jest to, że dziecko przedłuża, oddala moment rozpoczęcia pracy (dotyczy to większości dzieci, nie tylko tych z ADHD). Rozwiązaniem jest wspólne umówienie się na konkretną godzinę i ustalenie konsekwencji, jeśli ta umowa nie będzie dotrzymana.
- Dziecko ma problemy z koncentracją uwagi, dlatego należy wyeliminować, ograniczyć do niezbędnego minimum wszelkie bodźce (w obszarze wszystkich zmysłów) – źródło potencjalnego rozproszenia uwagi. W żargonie terapeutów pracujących z pacjentami z ADHD ten etap pracy nazywa się „czystym biurkiem”.
- Istnieją duże różnice indywidualne (również wynikające z treningu i z praktyki) jeśli chodzi o czas pracy. Są dzieci, które potrafią skoncentrować uwagę tylko przez 5 minut, a są takie, które przez 30. Należy poprawnie zdiagnozować czas dla dziecka i robić przerwy. Są one bardzo ważne. Jeśli dziecko będzie musiało pracować, choć nie ma już możliwości, może to uruchomić jego zniechęcenie, złość, agresję i zerwać współpracę. Długość przerw dostosowana musi być do długości pracy dziecka. Zawsze powinny być wyraźnie krótsze, niż okres pracy dziecka. Bardzo ważne jest, aby umiejętnie zagospodarować przerwę. Dziecko nie powinno rozpocząć czynności, od której trudno będzie mu się oderwać, np. oglądania telewizji. W perspektywie dłuższej pracy, np. okres tygodnia można omówić się z dzieckiem na stopniowe wydłużanie czasu pracy.
- Kiedy uwaga dziecka słabnie „punktem uchwytu” może być wprowadzenie nowego, atrakcyjnego elementu, bądź znanego ale podanego w inny, nietypowy sposób, w obrębie tematu pracy. Bardzo ważne jest, by dotyczyło to tematu pracy, inaczej możemy paradoksalnie przyczynić się do „ucieczki” od nauki.
- „Nie słucha co do niego mówię”
- Dziecko słucha, ale nie może usłyszeć, dlatego należy sprawić, by w potoku informacji, które do niego docierają ta wyróżniała się. Znów pomocne będzie odwołanie się do przekazu na poziomie kilku zmysłów. Należy zdobyć uwagę dziecka, nie tylko głosem. Spójrz dziecku w oczy, podejdź do niego, przyjaźnie przytrzymaj za ramię, rękę.
- To, że dziecko nie słyszy wynika również z jakości komunikatu. Komunikaty wydawane dziecku powinny być krótkie i jednoznaczne, tymczasem często jest odwrotnie. Zamiast: „Masz bałagan, mógłbyś posprzątać podłogę, łóżka nie pościeliłeś od wczoraj, na dywanie są śmieci (...)” należy: „łóżko, dywan, podłoga”. Dziecko z ADHD często nie wykona zadania po jednokrotnym usłyszeniu komunikatu. Kiedy słowa są krótkie jest to dużym ułatwieniem dla wychowawcy, rodzica. Ponadto długie komunikaty często wyrażają (tonem lub treścią) pretensję, złość, rozczarowanie, ocenę i inne negatywne emocje rodzica, wychowawcy. One z pewnością nie sprzyjają sfinalizowaniu zadania. Mogą uruchamiać złość, przekorę dziecka. Krótkie komunikaty są po prostu przypomnieniem.
- „Nie potrafi żadnej czynności doprowadzić do końca”
- W treści zadania bardzo często ukrytych jest wiele czynności. Zamiast ogólnie wyrażać: „posprzątaj pokój”, dogodniej jest po kolei wymienić czynności składające się na porządek: „zbierz te zabawki z podłogi (1), połóż je na półce (2), poukładaj w tej półce zeszyty i książki (3), w tej półce ułóż te ubrania (4), podlej kwiatka (5), wynieś śmieci z wiaderka do kosza na śmieci (6) (...)” Takie postawienie sprawy niesie z sobą ryzyko, że dziecko nagle dostrzeże, że tak wiele musi zrobić i odmówi współpracy. Ważne jest, by na początek były to proste do wykonania czynności i by nie było ich bardzo dużo. Dziecko, ale także rodzic, wychowawca potrzebują na początku budowania współpracy sukcesu, a nie porażki.
- Ogólnie sformułowane zadania mają jeszcze jedną istotną wadę – są abstrakcyjne. Fakt ten, również może powodować, że dziecko nie uruchamia czynności. Może nie wiedzieć tak naprawdę co to znaczy, np. „ogarnięcie pokoju”, „posprzątanie po kolacji”?, itp. Wyrażone w taki sposób zadania otwierają również furtkę do niepotrzebnego „droczenia się”, manipulowania, odraczania czynności przez bystre dziecko. Dziecko może próbować wmawiać rodzicowi, wychowawcy, że zrobiło porządek, bo pościeliło łóżko. Będzie bronić się przed dalszą pracą tłumacząc, że dla niego odkurzenie dywanu, czy poukładanie w szafce to nie jest już robienie porządku (...). Konkretne czynności wyrażone w czasowniku uniemożliwiają dziecku takie reagowanie.
Istnieją różne szkoły i kierunki w psychoterapii. W kontekście zaburzenia ADHD adekwatne będzie odwołanie do perspektywy behawioralno – poznawczej i do perspektywy systemowej:
- perspektywa behawioralna (behawioralno – poznawcza):
Operuje pojęciami: wzmocnienie pozytywne (nagroda), wzmocnienie negatywne (kara), brak wzmocnienia (wygaszanie).
-
- Jeśli dziecko zachowuje się w sposób pożądany i rodzic, wychowawca zastosuje wzmocnienie pozytywne (nagroda), wówczas wzrasta szansa na pojawienie się większej ilości zachowań pożądanych w przyszłości.
- Jeśli dziecko zachowuje się w sposób pożądany i rodzic, wychowawca nie zastosuje wzmocnienia pozytywnego, wówczas te zachowanie nie pojawi się w przyszłości.
- Jeśli dziecko zachowuje się w sposób niepożądany i rodzic, wychowawca nie zastosuje wzmocnienia pozytywnego bądź zastosuje wzmocnienie negatywne (karę) wówczas wzrasta szansa na nie pojawienie się tego zachowania w przyszłości.
- Jeśli dziecko zachowuje się w sposób niepożądany i rodzic, wychowawca zastosuje wzmocnienie pozytywne (nagroda), wówczas wzrasta szansa na pojawienie się większej ilości zachowań niepożądanych w przyszłości.
Kara i nagroda to pojęcia subiektywne. Należy pamiętać i uwzględnić fakt, że to, co dla nas jest dużą nagrodą lub karą dla dziecka może karą lub nagrodą nie być wcale lub w małym stopniu. Ważne jest również, by wziąć pod uwagę to, że dziecko może zdobyć nagrodę z innego źródła. Kara i nagroda mogą mieć różna formę, nie tylko rzeczową. Karą może być, np. świadomy brak uwagi ze strony osoby dorosłej w kierunku dziecka. Nagrodą może być pochwała, komplement, zwłaszcza wypowiedziany na forum. Pochwały i komplementy mają szczególne znaczenie dla dzieci z ADHD ze względu na etykietkę z jaką rosną. Dzieciom tym przypisywane są najgorsze zachowania, z czasem identyfikują się one z tym, że są złe, najgorsze, nic nie warte (...).
Dobrze dobrany system kar i nagród to taki, którzy zwiększa zachowania pozytywne, eliminuje negatywne. Jeśli stosowanie kar i nagród nie daje rezultatu lub jest on niski w stosunku do nakładu pracy, należy wprowadzić je inaczej lub zastosować nowe. Prawidłowo dobrane wzmocnienia są również odzwierciedleniem tego jak bardzo znamy i rozumiemy dziecko.
W kontekście zachowań dziecka i wzmocnień niezwykle istotne jest pojęcie konsekwencji. Wprowadzona przez rodzica, nauczyciela konsekwencja powinna być:
· wprowadzona bezpośrednio po niewłaściwym zachowaniu dziecka
· adekwatna do przewinienia
· zrealizowana do końca
Jeśli rodzic, wychowawca zastosuje konsekwencję odroczoną w czasie lub/i nie zrealizuje jej do końca lub/i będzie ona nieadekwatnie dobrana do stopnia przewinienia, wówczas jej wprowadzenie jeśli nie zmniejszy, to może wręcz nasilić negatywne zachowanie dziecka. Dlatego należy stosować konsekwencję opierając się na w/w trzech zasadach. Jeśli nie jest to możliwe należy w danej sytuacji nie stosować jej w ogóle. Poszukać innych rozwiązań.
- perspektywa systemowa:
Człowiek nie żyje w próżni. Funkcjonuje w kontekście otoczenia, w którym żyje. Należy do tego otoczenia. Wpływa na nie i odwrotnie ono wpływa na niego. Człowiek tworzy razem z otoczeniem, w którym żyje system. System jest czymś więcej, niż tylko sumą tego, co pojedynczo wnosi każdy członek – człowiek. Zaburzone funkcjonowanie jednego członka systemu może być nie tylko informacją, że coś złego dzieje się z konkretną osobą, ale również, że coś nieprawidłowego dzieje się w systemie, a dana osoba jest lustrem, odbiciem, reprezentantem tej nieprawidłowości (...).
- Omawiając sposoby i metody pracy z dzieckiem z ADHD w kontekście perspektywy systemowej uwzględnić należy kluczową rolę norm i zasad. Norma stwierdza, jak należy i nie należy postępować. Zasada informuje w jaki sposób normy realizować w życiu. Normy i zasady mogą pomóc w eliminacji objawów ADHD. Dają również dziecku i otoczeniu poczucie pewności i bezpieczeństwa. Niezbędny jest proces internalizacji. Sprawia on, że jako dorośli ludzie, pomimo chaosu, potrafimy odnaleźć się i prawidłowo funkcjonować. Brak norm i zasad, brak ich przestrzegania powoduje wtórny rozwój na bazie ADHD innych zaburzeń, nieprawidłowości, problemów, np. osobowości antyspołecznej.
- Omawiając sposoby i metody pracy z dzieckiem z ADHD w kontekście perspektywy systemowej uwzględnić należy także kluczową rolę wspólnej pracy. W sytuacji domowej chore dziecko ma do czynienia z oddziaływaniami matki, ojca, ewentualnie innych krewnych (dziadkowie, krewni, dorosłe rodzeństwo). Jednolity, spójny wewnętrznie „front oddziaływań” wzmacnia efekty. Jeśli tak samo, lub w tym samym kierunku co matka, postępuje ojciec, babcia, ciocia wówczas łatwiej osiągnąć i utrzymać sukces. Sukces oznacza, że zabezpieczamy dziecko z ADHD przed ryzykiem wtórnych zaburzeń. Sukces oznacza, że zmniejszamy objawy choroby. Jeśli nad zachowaniem dziecka pracuje jedna osoba, bądź kilka jednak oddziaływania nie są względem siebie spójne, rozmijają się a nawet wykluczają, wówczas będzie to praca bardzo trudna, niesatysfakcjonująca i prowadząca do poczucia wypalenia, bezradności i bezsensu. W domu matka ma przy sobie ojca, dziadków, krewnych. W placówce opiekuńczo – wychowawczej wychowawca ma przy sobie pozostałych wychowawców z grupy, z całej placówki, dyrektora i inne osoby, jest w tym ukryty bardzo duży potencjał.
- Z dzieckiem można pracować wykorzystując grupę rówieśniczą. Z objawów dziecka można zrobić zaletę, np. dziecko z ADHD jest impulsywne i ruchliwe, dlatego może reprezentować grupę w zawodach, które wymagają szybkich reakcji.
Wolańczyk, T., Kołakowski, A., Skotnicka, M. (1999) „Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Prawie wszystko co chcielibyście wiedzieć”, Wydawnictwo Bifolium, Lublin