Przychodzi do mojego gabinetu pacjent i pyta - czy mam depresję? Spotykam koleżankę na ulicy - w potoku słów co chwilę komentuje, że ma depresję. Włączam telewizor - o depresij.
Pani magister obserwuję u siebie zmęczenie. Od jakiegoś czasu mam mniej energii, muszę zmuszać się do robienia rzeczy, które dawniej nie wymagały ode większego wysiłku. Często, kiedy już coś zrobię, wydaje mi się, że można było zrobić to lepiej. Jestem zmęczony, ale nie mam do tego powodów. Co mi jest? Czy to depresja? Czy muszę brać leki? Czy to uleczalne?
W ostatnim czasie dosyć często rozpowszechniany jest publicznie temat depresji. Problemy z obniżonym nastrojem przedstawia się w kategoriach klinicznych, uczula na potrzebę leczenia. Jest to pożyteczne o tyle, że ośmiela osoby cierpiące na faktyczne zaburzenia depresyjne do skorzystania z pomocy psychoterapeutyczno – psychiatrycznej. Nadmienić należy zwłaszcza o depresji maskowanej, która jak sama nazwa wskazuje, może tworzyć mylny obraz niepozornych problemów z nastrojem. Jednocześnie jednak może to być zgubne. Ludzie zaczynają w sposób uproszczony nadinterpretować jakiekolwiek przejawy negatywnych emocji, które u siebie zauważają. Patrzą na nie jako na syndromy zaburzeń psychiatrycznych, nie jako oczywistą część natury wpisaną w świat przeżyć wewnętrznych. Płyną z tego implikacje . Negatywne uczucia traktowane są jako zagrożenie, którego trzeba się pozbyć /najlepiej lekami ewentualnie magiczną psychoterapią/. Tymczasem ujemne uczucia to treści psychiczne Ja, które warto doceniać i którymi warto kierować się. Tak więc pytanie czy do czynienia mamy z depresją rozumianą jako zaburzenie psychiczne wymagające leczenia, czy z obniżonym nastrojem jako wpisaną a priori częścią życia wewnętrznego jest bardzo zasadne. Dużo złego może wynikać zarówno ze wspomnianej nadinterpretacji, która skutkować może jatronizacją, jak niedopatrzenia, które w najbardziej skrajnej postaci może zaowocować motywacjami suicydalnymi. Warto, aby osoba cierpiąca z powodu obniżonego nastroju spróbowała w szerszej perspektywie spojrzeć na negatywne emocje, których doświadcza. Bez wątpienia jest to etyczny obowiązek specjalisty zanim podejmie decyzję o potrzebie i kierunku ewentualnej współpracy z pacjentem. Służy temu diagnoza nozologiczna.
W zakresie diagnozy nozologicznej obok rzetelnego wywiadu psycholog w zakresie klinicznym, psychiatra, psychoterapeuta mają do dyspozycji kwestionariusze diagnostyczne.
Jednym z bardziej rozpowszechnionych jest BDI ang. Beck Depression Inventory. Skala Depresji Becka została pierwszy raz publikowana w 1961 roku przez autora – Aarona T. Becka. Amerykański psychiatra, profesor specjalizował się w badaniach nad depresją, stworzył własną koncepcję terapii depresji zwanej terapią poznawczą. Skalę wypełnia pacjent. Składa się z 21 pozycji, dla każdej są 3 zdania określające różny stopień natężenia określonego objawu psychicznego. Osoba musi wybrać tylko jedno bazując na swojej subiektywnej percepcji, biorąc pod uwagę określony przedział czasowy. Każda z odpowiedzi jest punktowana. Po wypełnieniu kwestionariusza diagnosta na podstawie uzyskanej ogólnej liczby punktów może ocenić czy do czynienia ma z pojedynczymi objawami, czy z zaburzeniami depresyjnymi łagodnymi, umiarkowanymi bądź znacznymi. Skala jednoznacznie określa kryteria jw.
Kolejnym narzędziem jest Skala Depresji Hamiltona. W odróżnieniu od BDI Hamilton Depression Rating Scale jest testem obserwacyjnym. Oznacza to, że nie wykonuje go pacjent, lecz profesjonalista. Osoby w depresji lub w obniżonym nastroju nie powinny przeprowadzać testu same na sobie. Narzędzie bazuje na możliwe obiektywnej ocenie funkcji pacjenta. Próba autodiagnozy poprzez samodzielne wypełnienie kwestionariusza nie będzie diagnostyczna klinicznie. Skala powstała w 1960 roku. Składa się z 21 pytań, z których każde jest rozpatrywane na 5-stopniowanej skali.
Jeśli psychoterapeuta lub klinicysta w efekcie diagnozy nozologicznej stwierdził obecność zaburzeń depresyjnych musi zmierzyć się z odpowiedzią na pytanie, czy do czynienia ma z zaburzeniem depresyjnym jako takim, czy objawy depresyjne są wyrazem zaburzeń osobowości lub innych (nie wyłączając zmian organicznych). Służy temu diagnoza różnicowa, która przybliża klinicystę do etiologii. To ważne przede wszystkim dlatego, że pozwala możliwe najbardziej rzetelnie oszacować, które narzędzia, metody pracy z pacjentem będą najbardziej wskazane, a które należy raczej wykluczyć.
Pożądane jest rozeznanie co do momentu pojawienia się i nasilania negatywnego nastroju. Czasami dosyć łatwo wskazać na wydarzenia. Mogą do nich należeć: problemy małżeńskie, mobbing, doświadczanie przemocy i inne. Będzie to wtedy depresja reaktywna, inaczej endogenna. Jest to postać zaburzeń depresyjnych o podłożu sytuacyjnym. Z moich doświadczeń oraz z opinii dużej liczby praktyków takie postacie depresji stosunkowo łatwo osiągają korzystne efekty leczenia o ile czynnik stresujący należy do wydarzeń przeszłych i stworzy się możliwość odreagowania. Jeśli natomiast dotyczy to wydarzeń aktualnych wyposaży pacjenta w skuteczne, osadzone w kontekście socjalnym, narzędzia radzenia sobie.
Zdarza się jednak, że trudno jest uchwycić czynnik negatywnie modulujący afekt. Przy głębszej eksploracji może okazać się, że tak naprawdę o coś innego chodzi, niż sugerowała to traumatyczna treść. Przemoc lub inne wydarzenia mogą sprzyjać, ale nie determinują wystąpienia depresji. Każda osoba reaguje indywidualnie. Istotną rolę odgrywa konstrukcja osobowości pacjenta. W celu określenia zaburzenia osobowości profesjonalista może znów korzystać z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Psychicznych ICD – 10, dla wielu pomocna jest też rozszerzona propozycja w zakresie diagnozy osobowości sugerowana przez Amerykańską Klasyfikację Chorób Psychicznych DSM – IV.
W diagnostyce objawów depresyjnych na podłożu zaburzeń osobowości klinicysta skorzystać może z kwestionariuszy – narzędzi psychologicznych. Jednym z nich jest na przykład Ustrukturalizowany Wywiad Diagnostyczny do Badania Zaburzeń Osobowości. SCID – II obejmuje zaburzenia osobowości DSM – IV. Składa się z ustrukturalizowanego wywiadu oraz Kwestionariusza Osobowości SCID – II, który dodatkowo może wypełnić w razie potrzeby pacjent. Narzędzie obejmuje 119 pytań, wobec których należy ustosunkować się na 4 stopniowej skali. Diagnosta jest w stanie określić profil osobowości i natężenie cech włącznie z progiem uprawniającym do stwierdzania zaburzenia.
Osobowościowe predyspozycje do zaburzeń depresyjnych, dystymii zweryfikować może także badanie Kwestionariuszem Osobowości Eysencka – EPQ – R. Badany odpowiada w sposób twierdzący lub przeczący na 100 pytań dotyczących różnych form aktywności. Wyniki rozpatruje się na skalach. Skłonność do zaburzeń nastroju sygnalizować może wysoki neurotyzm.
Jednym z kolejnych psychologicznych testów osobowości jest Minnesota Multiphasic Personality Inventory – MMPI. Zawiera on 567 pytań, na które należy odpowiedzieć „prawda” lub „fałsz”. Składa się on ze skal kontrolnych oraz klinicznych spośród których jedna mierzy obecność depresji.
Specyficzne typy zaburzeń osobowości w określony sposób predysponują do zaburzeń, bądź objawów depresyjnych. Niewątpliwą dyspozycją do ujawnienia się zespołu depresyjnego jest przede wszystkim osobowość depresyjna. Problem dotyka jednak też innych typów zaburzeń osobowości. T. Millon, R., Davis zwracają uwagę, iż długotrwałe objawy depresyjne mają także osoby z zaburzeniem antyspołecznym. Towarzyszy im ogólne poczucie bezradności i jałowości życia, które zostało już zmarnowane lub jest zbyt wiele przeszkód, by cokolwiek robić, odrzucenie ze strony otoczenia oraz wyrzuty sumienia. Szczególnie podatne na depresję mogą być również osoby unikające, ponieważ krytykują siebie i odgradzają od innych. Naturalną skłonność do wpadania w przygnębienie, mają osobowości obsesyjno – kompulsyjne. Pozytywnych emocji pozbawia je nadmierna samokontrola, zaprzeczanie uczuciom. Nastrój obniżać będą także doświadczenia bezradności, nadmiarowa potrzeba polegania na innych, szczególnie potrzeba konfrontacji z wyzwaniami i własnymi zasobami charakterystyczne dla osób zależnych. Jeśli chodzi o osobowość histrioniczną etiologia zaburzeń depresyjnych zazwyczaj związana jest z poczuciem wewnętrznej pustki, nudy, stratą bezpiecznej zależności. Ludzie z osobowością schizotypową zachowują zdolność do odczuwania emocji należą one jednak do typowych dla depresji. W przypadku paranoicznego zaburzenia osobowości depresja jest reakcją na rzeczywistość, w której otoczenie bez wyraźnej w ocenie pacjenta przyczyny jest sprzymierzone przeciwko niemu. Depresja jest także charakterystyczna dla osobowości z pogranicza. Pacjenci borderline przejawiają depresję, której towarzyszy drażliwość, wrogość, objawy somatyczne, skrajnie niska samoocena i autoagresja. Jednostki narcystyczne przed poważnymi zaburzeniami depresyjnymi chroni charakterystyczne dla nich obronne wyolbrzymianie własnego „ja”. Jeśli już pojawią się objawy są one z reguły tylko nieznacznie nasilone.
W diagnostyce różnicowej nie można pominąć obok osobowościowych innych zaburzeń klinicznych, w które wpisane mogą być objawy depresyjne. Problemy z nastrojem dotyczyć mogą nerwicy natręctw, chorób afektywnych dwubiegunowych, zaburzeń schizoafektywnych lub innych postaci psychozy. Czasem zaburzenia nastroju mogą być wtórne wobec procesu organicznego w obrębie centralnego układu nerwowego. Zbierając dane od pacjenta uwzględnić należy pytania dotyczące funkcji poznawczych, zweryfikować, czy wśród osób najbliżej spokrewnionych nie stwierdzono chorób otępiennych, czy pacjent nie doznał urazów głowy, które mogły rzutować na jego sprawność emocjonalno – motywacyjną, objawiać się depresyjnie. Ocenie sprawności procesów poznawczych pod kątem procesu wtórnego służyć może stosowana w całości lub wybiórczo Skala Weschlera WAIS – R. Daje ona obraz sprawności językowej, wykonawczej, pamięciowej. Typowym dla potrzeby zasądzenia symptomów organicznych jest Test Pamięci Wzrokowej Bentona BVRT. Bada on sprawność wzrokowej pamięci bezpośredniej, pozwala również oszacować ewentualne deficyty sprawnościowe procesów analizy i syntezy wzrokowej, psychomotoryki. Dalszymi narzędziami o charakterze przesiewowym są MMSE lub STMS, które mają stosunkowo krótki czas badania i obejmują zróżnicowane formy aktywności poznawczej. Jeśli istnieją przesłanki, obraz jest niejednoznaczny jestem zdania, że warto pogłębić badania o medyczną diagnostykę obrazową. Zaburzenia nastroju mogą być także objawem innych somatycznych zaburzeń funkcjonalnych. Dlatego elementem diagnozy różnicowej powinien być wywiad rozszerzony o kontakty z lekarzami, przebyte choroby, wyniki badań, przyjmowane w sposób częsty lub ciągły leki. Między innymi zaburzenia czynności tarczycy mogą objawiać się nadmierną sennością, męczliwością, zaburzeniami koncentracji uwagi, obniżonym napędem – a są to także kryteria diagnostyczne dla zaburzeń depresyjnych. Kobiety na niektóre z doustnych środków antykoncepcyjnych także mogą reagować obniżonym nastrojem. Byłoby dużym błędem zdiagnozowanie u nich depresji w rozumieniu zaburzenia psychiatrycznego. Tutaj do czynienia będziemy mieli tylko z objawami jako następstwem.
Pacjent osadzony jest także w określonym kontekście społecznym. Jeśli jednostka ma bliskie, dobre relacje, doświadcza zaufania w kontakcie, stanowi to cenne źródło wsparcia i ochrony przed skutkami stresu w postaci zaburzeń nastroju. Tak więc otoczenie jednostki, obok rodzaju sytuacji oraz konstrukcji osobowości może być istotną determinantą problemów z nastrojem.
Tak więc podsumowując: nie każdy przejaw obniżonego nastroju można określać depresją, każdy jednak wymaga uwagi i rzetelnej diagnozy. Depresja może być zaburzeniem rozumianym jako odrębny problem kliniczny lub może wynikać bądź towarzyszyć z innym chorobom, objawom, takim jak: zaburzenia psychotyczne, nerwice, nieprawidłowa funkcja tarczycy, proces organiczny w obrębie c.u.n. i in. Inaczej leczy się depresję, która wynika z konstrukcji osobowości, nie bez znaczenia jest też wsparcie środowiska.