WYWIAD ŚRODOWISKOWY ..................., dnia ..............
|
DANE O DZIECKU |
||||
|
Imię i nazwisko dziecka: |
|
|||
|
Data urodzenia: |
|
|||
|
Rozpoznanie:
|
||||
|
Placówki leczące i rehabilitujące:
|
||||
|
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego |
Orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno – wychowawczych |
Indywidualne nauczanie |
Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania |
|
|
|
|
|
||
|
DANE O RODZINIE |
||
|
|
Matka |
Ojciec |
|
Imię i nazwisko rodzica: |
|
|
|
Wiek: |
|
|
|
Wykształcenie: |
|
|
|
Godziny pracy: |
|
|
|
Rodzeństwo, imiona i wiek: |
|
|
|
Sytuacja mieszkaniowa i rodzinna: |
|
|
|
Problemy zdrowotne w rodzinie: |
|
|
|
PRZEBIEG CIĄŻY I PORODU |
|
Ciąża:
|
|
Poród:
|
|
Stan dziecka po urodzeniu:
|
|
PODSTAWOWE UMIEJĘTNOŚCI FUNKCJONOWANIA DZIECKA |
|
Rozwój motoryczny:
|
|
Najczęściej przyjmowana pozycja podczas aktywności:
|
|
Aktywność poznawcza:
|
|
Rozwój mowy, sposoby porozumiewania się:
|
|
ROZWÓJ EMOCJONALNO – SPOŁECZNY |
|
Rozwój emocjonalny:
|
|
Kontakty społeczne:
|
|
Samodzielność i obsługa:
|
|
Karmienie i dieta, aktualne formy karmienia dziecka:
|
|
Niepokojące zachowania i trudności:
|
|
Rozkład dnia:
|
Oczekiwania rodziców:
..........................................................................................................................................................................................................
.........................................
.........................................
......................................
......................................