Zabiegi ratunkowe stosowane w stanach zagrożeń

Udrożnienie dróg oddechowych - rurka ustno-gardłowa

Rurka ustno-gardłowa - Guadela jest wykonana z tworzywa sztucznego, posiada na swym zewnętrznym końcu kryzę a jej część umieszczona w jamie ustnej ma kształt spłaszczony dzięki czemu dobrze układa się między podniebieniem a językiem. Wstępuje w różnych rozmiarach od noworodkowej do dorosłych. Orientacyjnie rozmiar rurki można określić dobierając ją do długości odpowiadającej odległości pomiędzy kącikiem ust oraz końcem płatka ucha. U dorosłych najczęściej stosuje się 2,3,4. W czasie wprowadzania należy uważać aby nie zepchnąć języka ku tyłowi, co doprowadzić może do niedrożności.

Wskazania:
- uraz wielonarządowy i wstrząs hipowolemiczny nie reagujący na tlenoterapię,
- uraz głowy, śpiączka i stan nieprzytomności związany z ryzykiem zachłyśnięcia,
- niezdolność do odksztuszania wydzieliny lub brak odruchów chroniących drogi oddechowe u pacjenta nieprzytomnego,
- niedrożność górnych dróg oddechowych

Wykonanie zabiegu:
- otworzyć usta pacjenta, upewnić się iż nie ma ciała obcego
- wprowadzić rurkę do jamy ustnej w pozycji odwrotnej (wgłębieniem w dół) aż do miejsca połączenia podniebienia twardego i miękkiego
- następnie obrócić rurę o 180 stopni, potem wprowadzić dalej aż przyjmie właściwą pozycję

Najczęstsze błędy:
osoba nieprzytomna płytko

Wiek (lata)	Masa ciała (kg)	Określenie	Numer	Długość (mm)
wcześniak	1-2,5	noworodkowa	0	35
noworodek	3-5	noworodkowa/mała	0	35
0,5	6-9	mała	1	40
1-2	10-13	mała	2	60
4-6	15-20	średnia	3	80
8-10	25-32	średnia/duża	4/5	90
12	35-45	duża	5	100
dorosły	50-90	duża	6	100

Udrożnienie dróg oddechowych - maska krtaniowa

Składa się z szerokiej rurki wyposażonej w owalny wypełniony powietrzem mankiet, którego zadaniem jest zapewnienie szczelności u wejścia do krtani. Udowodniono iż jest prosty w wykonaniu ale nie zapewnia ochrony dróg oddechowych przez zachłyśnięciem.

Wykonanie zabiegu:
- dobiera się maski krtaniowe upewniwszy się wcześniej iż mankiet uszczelniający jest całkowicie opróżniony.
- zewnętrzną powierzchnię żelujemy
- pacjenta układamy na plecach

- trzymając jak pióro wyprowadzamy maskę do ust by jej otwór dystalny był zwrócony ku stopom pacjenta, wprowadzamy pod górne siekacze zachowując kontakt z podniebieniem aż do chwili gdy maska dochnie tylnej ściany gardła
- następnie naciska ją się w tył i ku dołowi wzdłuż krzywizny tylnej ściany gardła aż do oporu.
- wypełnia się mankiet ustaloną przez producenta ilością co powinno spowodować uniesienie rurki.
- potwierdzenie drożności odbywa się za pomocą osłuchania.

Rozmiar	Masa ciała (kg)	Objętość mankietu (ml)
1	<6,5	2-5
2	6,5-20	7-10
2,5	20-30	14
3	30-70	15-20
4	70-90	25-30
5	>90	30-40

Udrożnienie dróg oddechowych - intubacja dotachawicza

Wykonanie zabiegu:
- natlenienie pacjenta przy użyciu worka z zastawką bezzwrotną i maską twarzową; ręce pacjenta należy przytrzymać, jeśli jest on przytomny
- szyja pacjenta odgięta, potylica uniesiona (pozycja „węszenia") celem zrównania osi krtani, gardła i jamy ustnej, jak również pola widzenia intubującego
- otwarcie ust ruchem nożycowym palców lub przez odsunięcie żuchwy,
usunięcie protez zębowych
- łyżka laryngoskopu (#3 lub 4) wprowadzona od prawej strony jamyustnej przesuwa język na stronę lewą
- struny głosowe uwidacznia się przykładając siłę do laryngoskopu wzdłuż jego rękojeści. Bardzo istotne jest unikanie używania laryngoskopu jako dźwigni, jak również kontaktu laryngoskopu z zębami pacjenta
- manewr Sellicka, polegający na uciśnięciu chrząstki pierścieniowatej, stosowany jest celem zapobieżenia biernemu cofaniu się treści żołądkowej i łatwiejszego uwidocznienia strun głosowych. Jeżeli jest to konieczne, należy odessać treść z jamy ustnej.

- rurkę dotchawiczą wprowadza się pomiędzy struny głosowe aż do osiągnięcia znacznika 19-21 cm na wysokości prawego brzegu ust.
- mankiet rurki wypełnia się powietrzem, a rurkę dotchawiczą podłącza do worka Ambu z zastawką bezzwrotną i źródła 100% tlenu.
- osłuchać okolicę żołądka. Jeżeli słyszalne są pęcherzyki powietrza, rurka dotchawiczą znajduje się w przełyku, skąd musi być natychmiast usunięta. Natlenić pacjenta przy użyciu maski twarzowej połączonej z workiem zastawką bezzwrotną i ponowić intubację tchawicy. Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej jeszcze raz osłuchać okolicę żołądka
Jeżeli nie słychać powietrza wdmuchiwanego do żołądka, sprawdzić oba pola płucne z przodu i bocznie w celu oceny obecności równych szmerów oddechowych. Jeżeli szmery oddechowe są słabsze po stronie lewej, rurkę należy nieco wycofać po uprzednim spuszczeniu powietrza z mankietu uszczelniającego. Sprawdzić nowe położenie przez osłuchiwanie, zabezpieczyć rurkę dotchawiczą przez oklejenie i osłuchać ponownie.
- za pomocą przenośnego sprzętu RTG sprawdzić położenie rurki dotchawiczej, jednocześnie wykluczając odmę opłucnową.
- zawsze sedować pacjentów zaintubowanych lub zwiotczonych. Należy pamiętać o analgezji, gdyż pacjenci zaintubowani nie mogą przekazać informacji o doznawanym bólu.

Najczęstsze błędy i niebezpieczeństwa:
- nieprawidłowe ułożenie głowy,
- uszkodzenie jamy ustnej, zębów,
- zbyt gruba rurka,
- prowadnica wychodzi poza koniec rurki,
- jednostronna intubacja (najczęściej prawe główne oskrzele)
- omyłkowa intubacja przełyku,
- przepuklina balonika rurki,
- skurcz głośni i krtani,
- prężna odma opłucnowa.

Wiek dziecka	Średnica (mm)*	Mankiet uszczelniający	Odległość od warg (cm)
noworodek	3,0	nie	9
1-6 mż.	3,5	nie	10
6-18 mż.	4,0	nie	11
1,5-2 lat	5,0	nie	12
3-4 lat	5,0	nie	14
5-6 lat	5,5	nie	16
7-8 lat	6,0	nie	18
9 lat	6,0	tak	18
10-11 lat	6,5	tak	20
>11 lat	7,0	tak	22

Defibrylacja

Defibrylacja elektryczna polega na jednoczasowej depolaryzacji mięśnia serca za pomocą energii elektrycznej uzyskanej z rozładowania kondensatora, przy czym impuls elektryczny jest wyzwalany odpowiednim przyciskiem w aparacie do defibrylacji, niezależnie od zapisu elektrokardiograficznego. Zabieg ten jest wykonywany w nagłych przypadkach (migotanie komór).

Wskazania:
- migotanie komór
- częstoskurcz komorowy bez tętna

Wykonanie zabiegu:

- z chwilą wystąpienia nzk. prowadzić zewnętrzny masaż serca,
- włączyć aparat do sieci i wcisnąć przycisk DEF,
- pokryć pastą przewodzącą elektrody aparatu,
- wybrać wielkość impulsu elektrycznego (200 J, 200 J, 360 J) za pomocą odpowiedniego pokrętła,
- przyłożyć elektrody w odpowiednie miejsce klatki piersiowej pacjenta (jedną w okolicy koniuszka serca, drugą nieco powyżej i w stronę prawą stosunku do podstawy serca),
- upewnić się czy nikt nie nie dotyka się do pacjenta
- spowodować wyzwolenie impulsu.
Defibrylacja nie zawsze przywraca rytm własny serca. W takich przypadkach należy zabieg powtórzyć, stosując impuls o większej mocy lub skorygować położenie elektrod defibrylatora.

Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna różni się od defibrylacji zsynchronizowaniem wyładowania kondensatora z czynnością elektryczną serca. Zabieg ten wykonuje się w uśpieniu, które powoduje się podaniem krótkotrwale działających leków znieczulających (Epontol, Sombrevin, Brietai).

Wskazania:
- zaburzenia rytmu
- migotanie przedsionków
- częstoskurcz komorowy

Wykonanie zabiegu:
- ułożenie chorego płasko, bez poduszki, na łóżku zabiegowym.
- sprawdzenie, czy chory ma sztuczną ruchomą protezę zębową, jeżeli tak - - to należy ją wyjąć.
- podłączenie chorego do aparatu do kardiowersji elektrycznej.
- podłączenie wlewu kroplowego
- sprawdzenie i przygotowanie zestawu do intubacji.
- włączenie aparatu do sieci elektrycznej oraz wciśnięcie przycisku „SYNC".
- sprawdzenie zapisu na monitorze
- wybranie odprowadzenia EKG, w którym załamek R zespołu QRS przekracza poziom wyzwalający (każdemu załamkowi R odpowiada sygnał dźwiękowy aparatu).
- pokrycie elektrod pastą przewodzącą.
- przygotowanie zleconego przez lekarza środka znieczulającego.
- podanie środka znieczulającego.
- ustawienie wielkości energii impulsu (100, 200, 300 J) za pomocą odpowiedniego pokrętła.
- przyłożenie elektrod w odpowiednie miejsce klatki piersiowej pacjenta.
- przyciśnięcie odpowiednich dla każdego aparatu przycisków, umożliwiających rozładowanie się kondensatora.

Po wykonaniu kardiowersji i uzyskaniu powrotu rytmu zatokowego należy nadal pilnie obserwować chorego, zwracając szczególną uwagę na jego oddech oraz zachowanie się ciśnienia i tętna ze względu na możliwość wystąpienia takich powikłań, jak: bezdech, hipowentylacja, zaburzenia rytmu serca, hipotonia. Kardiowersja elektryczna jest zabiegiem w miarę bezpiecznym i powikłania obserwuje się rzadko.

Elektrostymulacja przezskórma

Wskazania:
- rzadkoskurcz krytyczny z objawami małego rzutu minutowego, z częstością akcji serca zazwyczaj poniżej 50/min nieustępujący po lekach (atropina, izoprenalina), a także powikłany przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi, wieloogniskowymi lub blisko sprzężonymi z zespołami QRS (zjawisko "R na T"). Rzadkoskurcz krytyczny może być następstwem dysfunkcji węzła zatokowego, jak i zaburzeń przewodzenia.
- blok p-k typu Mobitza z szerokimi zespołami QRS, także bez napadów asystolii.
- blok p-k III° z wąskimi zespołami QRS przebiegający z napadami asystolii lub blok p-k III° szerokimi zespołami QRS, także bez tych napadów.
- blok trójwiązkowy (blok prawej odnogi pęczka Hisa, przedniej wiązki lewej odnogi oraz utrudnienie przewodzenia p-k I° i II°; blok lewej odnogi oraz blok p-k I° i II°; blok odnogi prawej, blok tylnej wiązki lewej odnogi oraz blok p-k I° i II°)
- bbjawowy blok p-k całkowity z napadami okresowej asystolii lub objawowa choroba węzła zatokowego (rzadkoskurcz zatokowy, zahamowanie zatokowe, wolne migotanie przedsionków) do czasu wszczepienia rozrusznika serca (transport chorego do ośrodka implantacji stymulatorów).
- objawowy blok p-k całkowity z wolną czynnością komór lub napadami asystolii w przebiegu zapalenia mięśnia serca o różnej etiologii (reumatyczne, wirusowe, bakteryjne, inne).
- objawowy blok p-k całkowity lub zaburzenia bodźcotwórczości (rzadkoskurcz zatokowy, zahamowania zatokowe) w przebiegu zatrucia substancjami chemicznymi lub lekami (naparstnica, leki antyarytmiczne).
- zabezpieczenie w czasie zabiegów kardiochirurgicznych, chirurgicznych, porodu u chorych z ryzykiem wystąpienia asystolii w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodzenia lub bodźcotwórczości: objawowa choroba węzła zatokowego, bloki p-k, złożone bloki odnóg z zaburzeniami przewodzenia p-k lub bez nich.
- zabezpieczenie czasową stymulacją zabiegów kardiochirurgicznych stało się postępowaniem rutynowym także u chorych bez zaburzeń przewodzenia, ze względu na często występującą pooperacyjną bradykardię, obciążającą hemodynamikę
- komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu.

Wykonanie zabiegu:

- umieścić przednią elektrodę na przedniej stronie klatki piersiowej postronie lewej w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle jest to liniaśrodkowoobojczykowa poniżej brodawki sutkowej). Elektrody oznacza się jako przednią i tylną. Elektroda przednia jest okrągła, elektroda tylna prostokątna.
- elektrodę tylną umieszcza się dokładnie naprzeciwko przedniej na plecach pacjenta w okolicy łopatki
- elektrody łączy się ze stymulatorem. Pacjent podłączony jest do monitora EKG połączonego z zestawem stymulującym. Do monitorowania rytmu pacjenta niezbędny jest monitor mogący pracować w czasie stymulacji - jeżeli u pacjenta występuje bradykardia, włączyć stymulator w trybie„na żądanie" z częstością 80-90/min.
- powoli zwiększać prąd wyjściowy (mierzony w mA) aż do pojawienia się odpowiedzi komór. Skontrolować wartość ciśnienia tętniczego krw i oraz stan kliniczny. Pacjenci z beczkowatą klatką piersiową, z odmą opłucnową, tamponadą serca lub wysiękiem w jamie opłucnowej będą wymagali znacznie większego prądu wyjściowego do uzyskania przejęcia rytmu
- do zapewnienia pacjentowi komfortu może być niezbędna sedacja lub analgezja. Należy uważać, aby nie doprowadzić do załamania ciśnienia tętniczego i wydolności oddechowej pacjenta.
- jeżeli doszło do zatrzymania krążenia, można zastosować tryb stymulacji stały lub asynchroniczny. Stymulacji przezskórnej powinno się używać tylko we wczesnej fazie zatrzymania krążenia. Zwykle jednak jest ona nieskuteczna.

Nakłucie jamy opłucnej

Wskazania:
- diagnostyczna
- terapeutyczna punkcja wysięku
- wstrzyknięcie cytostatyków
- ropniak opłucnej
- odma opłucnowa.

Wybór miejsc punkcji
ewakuacja powietrza - druga przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej (przednia część klatki piersiowej), pacjent w pozycji leżącej na plecach.
ewakuacja płynu - siódma przestrzeń międzyżebrowa na wysokości łopatki, pacjent w pozycji siedzącej.

Wykonanie zabiegu.
- przygotować skórę, tkanki znieczulić miejscowo (Ligocaina 1%) aż do okostnej dolnego żebra,
- punktować skórę bezpośrednio nad żebrem, przejść igłą ponad górnym brzegiem żebra i bezpośrednio nad nim wprowadzić do jamy opłucnowej, jednocześnie stale aspirując tłokiem strzykawki, zatrzymać igłę, gdy tylko w strzykawce pojawi się powietrze lub płyn,
- jeżeli pożądany jest drenaż ciągły, do jamy opłucnowej na głębokość 6-8 cm można wprowadzić cewnik, następnie należy wycofać igłę, a cewnik zabezpieczyć
- po zabiegu wykonać RTG klatki piersiowej.

Ułożenie w pozycji bocznej bezpiecznej

W pozycji bezpiecznej, zwanej także pozycją ustaloną, układa się chorych nieprzytomnych, którzy jednak prawidłowo oddychają i mają wyczuwalne tętno. Takie ułożenie ciała zapobiega blokowaniu gardła przez język i umożliwia swobodne wypływanie płynów z ust, ponieważ głowa jest nieco niżej niż reszta ciała. Zmniejsza to ryzyko groźnego zadławienia. Głowa, szyja i plecy chorego znajdą się w jednej linii, podczas gdy zgięte kończyny podpierają ciało i utrzymują je w wygodnym, stabilnym położeniu. Uwaga! W pozycji tej nie wolno układać nieprzytomnego, jeśli podejrzewamy uraz pleców lub kręgosłupa.

Wykonanie:
1. Zdjąć ratowanemu okulary.
2. Uklęknąć obok ratowanego i upewnić się, że obie jego kończyny dolne są wyprostowane.
3. Kończynę górną od strony ratownika ułożyć w zgięciu 90° w stawie barkowym i łokciowym, przy czym po zgięciu łokcia dłoń powinna być skierowana ku górze.
4. Przełożyć dalsze ramię ratowanego w poprzek jego klatki piersiowej, a grzbiet jego ręki podłożyć pod policzek.
5. Drugą ręką uchwycić dalszą kończynę dolną ratowanego tuż ponad kolanem i podciągnąć ją ku górze, nie odrywając stopy od podłoża.
6. Trzymając nadal rękę ratowanego pod policzkiem, pociągnąć za jego dalszą kończynę dolną tak, by ratowany obrócił się na bok w kierunku ratownika.
7. Ustawić kończynę dolną ratowanego, która znajdzie się u góry tak, by w stawie biodrowym i kolanowym była ona zgięta pod kątem prostym.
8. Odgiąć głowę ratowanego ku tyłowi, by upewnić się, że drogi oddechowe są drożne.
9. Gdy jest to konieczne, ułożyć rękę ratowanego pod policzkiem tak, by utrzymać głowę w odgięciu.
10. Regularnie sprawdzać oddychanie.

Podsumowując, trzeba podkreślić, że mimo wszystkich trudności, na jakie napotyka się w trakcie szkolenia i w praktyce, bez wątpienia ułożenie oddychającej osoby nieprzytomnej w pozycji bezpiecznej może uratować jej życie.

Źródło: http://www.ratownictwo.republika.pl/postepowanie/zabiegi.htm

życie zdrowie zabiegi